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Radiotherapie des Mammakarzinoms: langes, kurzes und ultrakurzes Protokoll

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Die hypofraktionierte Bestrahlung der Mamma nach brusterhaltender Operation mit 15–16 Fraktionen und Einzeldosen von 2,6 bis 2,7 Gy über 3 Wochen ist international akzeptierter Standard. Eine Boostbestrahlung kann bei Risikofaktoren appliziert werden. Ultrahypofraktionierte Bestrahlungen mit 5 Fraktionen über 1 Woche oder 5 Fraktionen in 5 Wochen sind isoeffektiv, aber mit einer erhöhten Rate an Nebenwirkungen verbunden. Längere Nachbeobachtungszeiten sind notwendig für eine abschliessende Beurteilung.

Innerhalb der letzten 10–20 Jahre hat sich die Radiotherapie des Mammakarzinoms dramatisch gewandelt. Jahrzehntelanger Standard nach brusterhaltender Therapie (BET) war eine adjuvante Radiotherapie der gesamten Mamma mit 25 Fraktionen (2 Gy), gefolgt von einer Boostbestrahlung des Tumorbettes mit 5–8 Fraktionen bei vorhandenen Risikofaktoren. Das Ziel dieser stark fraktionierten Radiotherapie war, die therapeutische Breite zu vergrößern. Die Gesamtdauer dieser normofraktionierten Bestrahlung betrug 5–6,5 Wochen. Im Laufe der Zeit wurde die normofraktionierte Strahlentherapie zunehmend infrage gestellt. Dieser Wandel basierte auf der zunehmenden Erkenntnis, dass die intrinsische Strahlenempfindlichkeit von Brustkrebs eher vergleichbar mit Normalgeweben ist und somit eine stärkere Fraktionierungsempfindlichkeit als bisher angenommen aufwies.1,2 In der Folge wurden grosse klinische Studien zur moderaten Hypofraktionierung des Mammakarzinoms initiiert. In den START A und B Trials3,4 wurden 13 Fraktionen über 5 Wochen (39 oder 41,6 Gy) respektive 15 Fraktionen über 3 Wochen (40 Gy) mit einer normofraktionierten Radiotherapie über 5 Wochen (50 Gy) bei Patientinnen mit invasiven Mammakarzinomen (pT1-3 pN0–1 M0) verglichen. Eine Boostbestrahlung des Tumorbettes mit 5 Fraktionen konnte bei Risikofaktoren appliziert werden. Die 10-Jahres-Daten des START B Trials zeigten eine vergleichbare Lokalrezidivrate in der Hypo- und der Normofraktionierungsgruppe (4,3%, 95% CI: 3,2–5,9 versus 5,5%, 95% CI: 4,2–7,2; HR: 0,77, 95% CI: 0,51–1,16; p=0,21).5 Überraschenderweise war das 10-Jahres-Gesamtüberleben im Hypofraktionierungsarm signifikant länger als im normofraktionierten Arm (84,1% vs. 80,8%, HR: 0,8; 95% CI: 0,65–0,99; p=0,042). Die hypofraktionierte Behandlung resultierte in einer signifikant geringeren Rate an Brustverkleinerungen und -ödemen sowie Teleangiektasien. In einer kanadischen Studie konnten diese Daten mit einer ähnlichen Fraktionierung (25 x 2 Gy versus 16 x 2,66 Gy) bestätigt werden.6 Allerdings war keine Boostbestrahlung im Studienprotokoll vorgesehen. Bisher wurdenca. 7000 Patientinnen in prospektiv randomisierten Studien zur moderaten Hypofraktionierung rekrutiert. Eine 3-wöchige Bestrahlung der gesamten Brust nach BET bei Patientinnen mit einem invasiven Mammakarzinom weist im Vergleich zu einer 5-wöchigen Bestrahlung die gleiche Effektivität, aber ein günstigeres Toxizitätsprofil auf und wird aktuell als internationaler Standard definiert.7,8

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