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LARC

Die reversible Langzeitkontrazeption

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Jatros
07. September 2020

Intrauterinpessare, Depotinjektionen und subdermale Implantate gehören zu den effektivsten – da Compliance-unabhängigen – reversiblen mittel- und längerfristigen Verhütungsmethoden. Obwohl sie für Frauen jeden Alters empfohlen sind, verwenden derzeit nur knapp 20% aller Frauen weltweit diese Art der Kontrazeption.

Keypoints

  • Alle Frauen – Jugendliche wie Erwachsene, Nullipara wie Multipara – sollen umfassend über kontrazeptive Methoden einschließlich LARC informiert werden.

  • LARC sind die wirksamsten reversiblen Kontrazeptionsmethoden, da es im Gegensatz zu Pille, Patch und Ring zu keiner Diskrepanz zwischen „perfektem Einsatz“ und „typischer Anwendung“ kommt. Aufgrund ihrer kontrazeptiven Effizienz sind LARC insbesondere für Adoleszentinnen mit hoher Fertilität und damit verbundenem hohen Risiko für ungeplante Schwangerschaften sinnvoll.

  • Die Hauptnebenwirkung der Hormonspiralen, Implantate und Injektionen ist eine Veränderung des Blutungsmusters. Die Information darüber bereits im Vorfeld gewährleistet meist trotzdem die Fortsetzung der Anwendung.

Trotz der leicht rückläufigen Raten in den letzten Jahrzehnten kommt es jährlich weltweit nach wie vor zu 80 Millionen unerwünschten Schwangerschaften (38% aller Schwangerschaften), von denen ca. die Hälfte in einem Schwangerschaftsabbruch endet, die andere Hälfte in einer unerwünschten Geburt. Damit sind häufig nicht nur gesundheitliche Risiken, sondern auch soziale, psychologische und sozioökonomische Herausforderungen für die betroffenen Frauen verbunden.

Unerwünschte Schwangerschaften entstehen in ca. 50% der Fälle dadurch, dass kein Verhütungsmittel benützt wurde, 45% durch fehlerhafte Anwendung eines Verhütungsmittels und lediglich die verbleibenden 5% durch das Versagen der kontrazeptiven Methode.

Bei Depotspritzen, Implantaten und intrauterinen Verhütungssystemen ist die ordnungsgemäße und beständige Anwendung sichergestellt und dadurch die methodische Effizienz sehr hoch, sodass in Studien nur äußerst niedrige Raten ungeplanter Schwangerschaften gezeigt werden konnten, wenn diese sogenannte LARC („long acting reversible contraception“) zur Anwendung kam.

Demzufolge liegt der Anteil der Frauen mit unerwünschter Schwangerschaft im ersten Anwendungsjahr bei Pille, Verhütungsring und -pflaster bei bis zu 5% (bei Teenagerinnen sogar bis zu 10%!), bei hormonfreien Spiralen („intrauterine device“, IUD), Hormonspiralen (Intrauterinsystem, IUS), Dreimonatsspritze (Depot-Medroxyprogesteronacetat, DMPA) und Hormonimplantat hingegen altersunabhängig bei lediglich 0,1–0,8%.

Neben der hohen kontrazeptiven Effektivität bieten LARC den Vorteil, dass sie die Spontanität des Sexuallebens weniger beeinträchtigen als Barrieremethoden. Zudem können hormonfreie IUD und auch reine Gestagen-Depotmethoden (IUS, DMPA, Implantat) im Gegensatz zu kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (wie Pille, Verhütungspflaster oder -ring) auch bei Frauen mit bestimmten Grunderkrankungen (wie Adipositas, Thrombophilie, anamnestischen thromboembolischen Events oder Hypertonie) und während der Stillzeit zur Anwendung kommen.

Nach Ende des Kontrazeptionswunsches erfolgt meist ein rasches Wiedereintreten der ursprünglichen Fertilität. Somit erfüllen die LARC alle Erwartungen an ein modernes Verhütungsmittel, nämlich:

  • hohe kontrazeptive Sicherheit/Effizienz

  • keine/kaum gesundheitliche Risiken

  • günstiges Nebenwirkungsprofil

  • einfache Anwendbarkeit (hohe Compliance)

  • positive Begleiteffekte/erwünschte Nebeneffekte/„health benefits“

  • rasche Reversibilität

  • niedrige Kosten, geringer medizinischer Aufwand (bezogen auf die Anwendungsdauer)

Depot-Medroxyprogesteronacetat(DMPA)-Injektion

Diese rein gestagene Depotspritze wird als 104mg- (s.c.) oder 150mg-Injektion i.m. zunächst während der Menstruation und nachfolgend alle 10–13 Wochen verabreicht. Die kontrazeptive Wirkung beruht hauptsächlich auf Ovulationshemmung, aber auch auf mangelndem Endometriumaufbau und der Änderung der Viskosität des Zervixschleims, was eine Spermienaszension erschwert/unmöglich macht.

Neben der hohen kontrazeptiven Effizienz kommt es unter der Dreimonatsspritze oft zur Verbesserung einer Endometriose-assoziierten Beschwerdesymptomatik.

Nebenwirkungen der Dreimonatsspritze sind jedoch nicht selten und umfassen Gewichtszunahme, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Libidoverlust und Neigung zu Depressionen. Persistierende Zwischen- und Schmierblutungen können ebenfalls auftreten. Das Risiko für Knochendichteverlust ist aufgrund des Östrogenmangels erhöht, sodass diese Form der Kontrazeption für junge Frauen in der Wachstumsphase nicht die erste Wahl darstellt; auch aufgrund der Tatsache, dass nach längerer Anwendung der Dreimonatsspritze die Rückkehr zur ursprünglichen Fertilität verzögert sein kann. Gelegentlich dauert es sogar mehrere Jahre, bis eine Frau wieder regelmäßige ovulatorische Zyklen hat.

Subdermales Hormonimplantat

Das Hormonimplantat (Implanon NXT®) ist ein röntgendichtes, biegsames Implantat, das in Lokalanästhesie mithilfe eines speziellen Applikators an der Innenseite des nicht dominanten Oberarms implantiert wird. Über einen Zeitraum von mindestens drei Jahren wird das Gestagen Etonogestrel ausgeschüttet, dessen Wirkmechanismus auf Ovulationshemmung und Eindickung des Zervikalschleims beruht. Dennoch wird die ovarielle Funktion nicht so stark supprimiert, dass keine körpereigene Östrogenproduktion mehr vorhanden wäre, was das Implantat insbesonders in Bezug auf ein etwaiges Osteoporoserisiko „interessant“ macht.

Wir konnten in einer Studie der Medizinischen Universität Wien zeigen, dass das Implantat in Hinblick auf die Reduktion von Endometriose-assoziierter Schmerzsymptomatik sehr effektiv ist. Das Nebenwirkungsprofil war dabei insgesamt günstiger als im Vergleichskollektiv, das DMPA erhalten hatte. Allerdings traten bei über 50% der Frauen unter Implanon persistierende Blutungsunregelmäßigkeiten (unregelmäßiges Spotting, prolongierte Mens, aber auch Amenorrhö) auf. Da die Probandinnen im Vorfeld über die Möglichkeit eines geänderten Blutungsmusters aufgeklärt waren, wurde dieser Nebeneffekt gut toleriert.

Hormonfreies Intrauterinpessar (IUD): Kupferspirale, Goldspirale, Kupferkettchen (Gynefix®), Kupferball/Kupferperlenschnur („intrauterin ball“, IUBTM)

Hormonfreie IUD sind die weltweit am häufigsten angewandte Methode der reversiblen Langzeitkontrazeption. Die starke kontrazeptive Wirkung beruht auf der „sterilen inflammatorischen“ Reaktion im Bereich des Endometriums, welche toxisch auf Spermien und Embryo wirkt und so eine Spermienaszension sowie eine Implantation verhindert. Zytotoxische Peptide und die Aktivierung bestimmter Enzyme beeinträchtigen die Spermienmotillität und führen zu verminderter Überlebensdauer der Spermien.

Aufgrund der unterschiedlichen Größen der IUD sind diese für Frauen jeglichen Alters unabhängig von deren Parität geeignet. Es sollen vor Insertion ein rezenter unauffälliger Krebs- sowie Infektionsabstrich vorliegen bzw. sollte ein etwaiger Infekt im Vorfeld therapiert werden, um das Risiko einer Infektion („pelvic inflammatory disease“, PID) zu reduzieren. Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe (ohne Abstrich und nachgewiesenen Infekt) ist hingegen nicht empfohlen.

Die Einlage während/unmittelbar nach einer Menstruation oder 6–8 Wochen post partum, unter lokaler Anästhesie des Muttermundes (mittels Spray) und/oder Gabe muttermunderweiternder Substanzen und/oder Analgetika, ist meist problemlos möglich und nicht allzu schmerzhaft. In bestimmten Situationen (Adoleszentinnen) kann eine kurze Sedoanalgesie vorteilhaft sein. Auch können hormonfreie IUD erfolgreich zur Notfallkontrazeption eingesetzt werden, sofern die Einlage innerhalb von 120 Stunden nach dem ungeschützten Verkehr erfolgt.

Die Expulsionsrate im ersten Anwendungsjahr bei hormonfreien IUD wird mit 3–10% angegeben.

Kommt es bei liegender Spirale zum Eintritt einer Schwangerschaft, so besteht bei korrekter intrauteriner Lage der Spirale eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Extrauteringravidität. Ist diese ausgeschlossen und möchte die Patientin die Schwangerschaft fortführen, so sind mit ihr die Optionen und Risiken zu diskutieren, wobei generell (bei sichtbaren Fäden) in der Literatur eher die Entfernung der Spirale empfohlen wird.

Bei jungen – und daher sehr fertilen – Frauen empfiehlt es sich, die vom Hersteller empfohlene Liegedauer der Spirale einzuhalten und ggf. zeitgerecht einen Wechsel vorzunehmen. Bei Frauen über 35 Jahre hingegen kann das IUD auch länger belassen werden, ohne dass dessen kontrazeptive Effektivität nachlässt.

Rezente Metaanalysen berichten von einem möglicherweise protektiven Effekt von IUD in Bezug auf Cervix-Ca (und auch Ovaria-Ca) – sowohl bei „present“ als auch bei „ever users“. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind bis dato noch nicht geklärt; eine durch das IUD lokal veränderte Immunantwort wird suspiziert.

„Hormonspirale“ (IUS)

Der Wirkungsmechanismus der sog. Hormonspiralen entspricht im Wesentlichen dem oben beschriebenen; zudem kommt es hormonell bedingt zu einer Veränderung des Zervixschleims und bei den höher dosierten Hormonspiralen in 45% zusätzlich zu einer Ovulationshemmung im ersten Anwendungsjahr.

Hormonspiralen, welche derzeit in Österreich in vier verschiedenen Formen mit Unterschieden in Größe, täglicher Hormonabgabe und Liegedauer auf dem Markt sind, zeichnen sich neben ihrer sehr hohen kontrazeptiven Effizienz durch die sogenannten „non-contraceptive benefits“ aus:

  • meist schwächere und kürzere Monatsblutung (durchschnittlich um bis zu 90% reduzierter Blutverlust durch Menses, Amenorrhö bei 20–40% der Anwenderinnen), dadurch Besserung einer Anämie

  • Linderung von Dysmenorrhö und Meno-Metrorrhagien (v.a. bei Vorliegen von Adenomyose, endometriosebedingten Unterbauchschmerzen und auch bei Myomen)

  • im Vergleich zu herkömmlichen hormonellen Verhütungsmitteln geringere systemische Hormonspiegel und dadurch seltener hormonbedingte Nebenwirkungen

  • Reduktion/Prävention in Bezug auf Endometriumhyperplasie und PID

  • wahrscheinlich protektive Wirkung bzgl. Cervix-Ca

Insgesamt besteht ein günstiges Nebenwirkungsprofil. Blutungsunregelmäßigkeiten (auch unregelmäßiges Spotting und Blutungen über einen längeren Zeitraum) können jedoch – insbesondere zu Beginn – auftreten, selten auch funktionelle Ovarialzysten, Akne, Brustspannen und Kopfschmerzen. Die Expulsionsrate im ersten Anwendungsjahr wird bei Hormonspiralen in der Literatur mit 3–6% angegeben.

Bei klimakterischen Beschwerden in der Peri-/Postmenopause ist im Falle einer Östrogensubstitution bei Frauen mit liegender Hormonspirale eine ausreichende Endometriumprotektion gegeben.

Autorin:
Assoc. Prof. PD Dr. Katharina Walch
Abteilung für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Wien
E-Mail: katharina.walch@meduniwien.ac.at

bei der Verfasserin

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