 03.11.2006 |
Psoriasisarthropathie – eine schwierige Diagnose
Die Psoriasisarthropathie hat so viele Gesichter, dass es nach wie vor keine international anerkannten Diagnosekriterien gibt. Um gezielt und rechtzeitig validierte Therapien einsetzen und den Krankheitsprozess stoppen oder zumindest signifikant verlangsamen zu können, ist eine genaue Krankheitscharakterisierung wichtig. Der folgende Artikel beschäftigt sich mit den verschiedenen Manifestationen dieser so vielfältigen Erkrankung.
Die Psoriasisarthropathie oder Psoriasis-arthritis ist eine chronische Gelenkserkrankung mit verschiedenen klinischen Verlaufsmustern. Sie tritt meist in Begleitung einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Psoriasis der Haut und Fingernägel auf. Systematisch gesehen zählt sie zu den Spondylarthropathien. Die für chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis) typischen Antikörper wie Rheumafaktor, Antikörper gegen citrullinierte Antikörper oder ANA fehlen, der genetische Marker HLA-B27 ist oft positiv. Die häufig auch erosiv destruierend verlaufende Arthritis kann die distalen Interphalangealgelenke betreffen. Von den extraartikulären Symptomen werden am meisten Enthesitiden beklagt mit bevorzugtem Vorkommen am Fersenbein und anderen Sehnenansatzstellen. Die charakteristischen radiologischen Zeichen der Psoriasisarthritis sind ein Nebeneinander von knöchernen An- und Abbauprozessen.
Gelenksbeschwerden häufig, Krankheitsursprung unklar
Die Psoriasis ist die häufigste Hauterkrankung und betrifft etwa 2% der europäischen Bevölkerung. Ein auffallend hoher Prozentsatz der Betroffenen leidet an Gelenksbeschwerden. Ob die Haut- und die Gelenkserkrankung der gleichen Erkrankung oder zwei verschiedenen Krankheitsentitäten entsprechen, die häufig gemeinsam auftreten, ist nicht sicher geklärt. Für den gemeinsamen Krankheitsursprung spricht die Tatsache, dass in etwa 75% der Betroffenen die Psoriasis vor der Gelenkssymptomatik auftritt und in ungefähr 15% der Fälle Haut- und Gelenkserscheinungen gleichzeitig beginnen. Die restlichen 10% zeigen die typischen Symptome der Psoriasisarthritis oder Psoriasisarthropathie ohne Hinweis auf eine Psoriasis (Psoriasisarthritis sine psoriase), was wiederum für zwei unabhängige Krankheitsbilder spricht.
Die Schwierigkeit einer genauen Krankheitsdefinition zeigt sich unter anderem in der Vielfalt der verwendeten Bezeichnungen (Tab. 1). Eine Arthritis mit entzündlicher schmerzhafter Schwellung des Gelenks ist klinisch meist gut erkennbar. Häufig schildern aber Patienten Schmerzen im Bereich der Gelenke ohne erkennbare Hinweise auf eine Arthritis, sodass die Bezeichnung Arthropathie dem Kliniker treffender erscheint. Die Schmerzursache ist in diesem Fall eine Entzündung im Bereich der Gelenkskapsel und benachbarter Sehnen.
Klinisches Bild
Das vielfältige klinische Bild der Psoriasisarthritis wird in den noch immer gültigen Klassifikationskriterien nach Moll und Wright (1973) treffend wiedergegeben. Die häufigsten Formen der Psoriasisarthritis sind die monoartikuläre Arthritis, die sich zumeist durch Befall eines großen Gelenks, wie z. B. des Kniegelenks, präsentiert; die asymmetrische Oligoarthritis mit Befall von ein bis zwei Interphalangealgelenken; oder die Daktylitis (Befall aller Gelenke einer Phalanx), die ein charakteristisches Bild der Psoriasisarthritis ergibt, das treffend als Wurstfinger oder Wurstzehe (in der englischen Sprache sausage finger, sausage toe) beschrieben wird (Abb. 1). Der einheitlich geschwollene Finger oder die geschwollene Zehe ergeben sich sowohl durch den sogenannten Strahlbefall mit Arthritis aller Interphalangealgelenke einer Phalanx als auch durch die begleitende Entzündung der Beugesehnenscheiden.
Relativ häufig präsentiert sich die Psoriasisarthritis als polyartikuläre Verlaufsform mit weitgehend symmetrischem Befallsmuster wie die chronische Polyarthritis (cP) oder die rheumatoide Arthritis (RA). Im Unterschied zur cP und RA sind jedoch im Serum von Patienten mit Psoriasisarthritis keine Autoantikörper nachweisbar, weder krankheitsspezifische (Rheumafaktor, Antikörper gegen citrullinierte Peptide) noch unspezifische (antinukleäre Antikörper, ANA). Rheumaknoten kommen bei Psoriasisarthritis nie vor und schließen die Diagnose praktisch aus. Der radiologisch erkennbare Verlauf der Gelenksdestruktion ist bei beiden Erkrankungen verschieden. Auch die unterschiedliche Geschlechtsverteilung spricht für zwei unabhängige Krankheitsentitäten. Die Psoriasisarthritis ist bei Frauen gleich häufig zu finden wie bei Männern, die cP hingegen befällt Frauen etwa dreimal häufiger.
Ein weiteres typisches Befallsmuster der Psoriasisarthropathie ist der sogenannte Transversalbefall mit Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke und zumeist begleitendem Psoriasisbefall der Nägel (Abb. 2). An den Gelenken fehlen die klassischen Entzündungszeichen wie Schwellung und Rötung. Die Beschwerden entsprechen eher einer Arthropathie als einer Arthritis. Differentialdiagnostisch fällt die Unterscheidung zur Fingergelenksarthrose vom Typ der Heberdenarthrose oft schwer.
Die berechtigte Zuordnung zu den Spondylarthropathien kommt am stärksten beim Typ V der Klassifikation nach Moll und Wright zum Ausdruck. Neben den Zeichen der peripheren Arthritis dominieren Rückenschmerzen als Folge eines Befalls des Achsenskeletts. Auch ist der genetische Marker HLA-B27 positiv.
Die aggressivste Form der Psoriasisarthritis stellt die Arthritis mutilans dar mit völligem Verlust der Gelenkssubstanz und einem schmerzfreien Ziehharmonika-artigen Bild der betroffenen Phalanx im Endstadium (Teleskopfinger, siehe Abb. 3). Die häufigsten extraartikulären Begleitsymptome der Psoriasisarthritis sind Enthesiopathien mit Schmerzen an Sehnenansatzstellen. Typische Lokalisationen für Enthesitiden sind Fersenbein (Ansatz Achillessehne), Calcaneus dorsal und plantar, Trochanter major, Beckenkamm und andere. Beim Erheben einer genauen Anamnese ergeben sich oft Hinweise darauf, dass Enthesitiden bereits Jahre vor der ersten Gelenkssymptomatik aufgetreten sind. Sie werden oft wenig beachtet, da sie in günstigen Fällen schubweise auftreten, selbstlimitierend sind und ohne medi-ka-mentöse Therapie nach wenigen Tagen wieder Beschwerdefreiheit vorliegt.
Das typische radiologische Bild der Psoriasisarthritis ist das Nebeneinander von Knochenanbau und Knochenabbau, das zu charakteristischen Bildern führt, wie beispielsweise zum „Pencil in cup“(Bleistift in der Tasse)-Phänomen, wobei die Knochenspitze (pencil) immer nach distal zeigt. Bei chronischen Enthesitiden können sich im Röntgen als Folge von Knochenneubildungen flauschig wirkende unscharfe Knochengrenzen zeigen.
Laborbefunde sind für die Diagnose wenig hilfreich, spezifische Laborbefunde sind nicht bekannt. Zumeist zeigen sich geringgradig erhöhte unspezifische Entzündungszeichen (BSG, CRP, milde Leukozytose) und negative Resultate beim Testen auf Autoantikörper (ANA, Rf, anti-CP). Die Serumharnsäurewerte sind mitunter grenzwertig erhöht, was zur Fehldiagnose Gichtarthritis verleiten könnte. Die Ursache der Hyperurikämie scheint im erhöhten Purinmetabolismus im Rahmen der Psoriasis zu liegen.
Die unterschiedlichen Erscheinungsbilder der Psoriasisarthropathie spiegeln sich auch in den vielen Versuchen zur Erstellung von Diagnosekriterien wider (Bennet 1979, Vasey und Espinoza 1984, modifizierte ESSG-Kriterien 1991, McGonagle 1999, Fournie et al 1999; Übersicht in Ann Rheum Dis 2005). Die modifizierten Kriterien nach der ESSG (European Spondylarthropathy Study Group) fordern für die Diagnose Psoriasisarthritis zum einen den entzündlichen Rückenschmerz oder das Vorliegen einer Synovitis (entweder unsymmetrisch oder bevorzugt an den unteren Extremitäten) und zum anderen eine positive Familienanamnese bezüglich Psoriasis oder das Vorliegen einer Psoriasis. Die ESSG-Kriterien formulieren erstmals, dass eine Psoriasisarthritis auch ohne Psoriasis auftreten kann.
Fazit
Das vielfältige klinische Bild der Psoriasisarthritis stellt eine Herausforderung an den betreuenden Arzt. Die Krankheit verläuft schubweise mit zwischenzeitlichen Remissionen. Sie verläuft chronisch und führt zu irreversiblen Veränderungen an den Gelenken und den gelenknahen Strukturen. Trotz fehlender international anerkannter Diagnosekriterien ist eine genaue Krankheitscharakterisierung wichtig, um gezielt und rechtzeitig validierte Therapien einsetzen zu können, die den Krankheitsprozess stoppen oder zumindest signifikant verlangsamen.
 
  
Literatur:
1 Moll JMH, Wright V: Psoriatic arthritis. Sem Arthritis Rheum 1973; 3: 55–78
2 Miehle W: Arthritis psoriatika. Rheumamed Verlag, Samerberg 2003
3 Mease PJ, Gladman DD, Krueger GG und Antoni CC (Herausgeber). Psoriatic arthritis and psoriasis: State of the art review and research advances. Ann Rheum Dis, März 2006, Vol 64, Supplement II
Autor:
ao. Univ.-Prof. DDr. Manfred Herold, Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemeine Innere Medizin, Rheumaambulanz & Rheumalabor, Anichstr. 35, 6020 Innsbruck
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