Hüftgelenksnahe Frakturen

Die hüftgelenksnahe Fraktur ist ein zeitkritischer orthogeriatrischer Notfall. Neben der technisch erfolgreichen Operation bestimmen Operationszeitpunkt, Umgang mit Antithrombotika, Delirprävention, Frühmobilisation und Sekundärprävention den weiteren Verlauf.

Früh operieren, gezielt optimieren

Mit zunehmender Wartezeit nehmen Schmerz, Immobilität, die Dauer der Opioid- und Katheterexposition sowie das Risiko für Delir und internistische Komplikationen zu. Das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Operation am Aufnahmetag oder am Folgetag; auch die deutsche interprofessionelle S3-Leitlinie „EvidenT-HiP“ zur Versorgung pertrochantärer Hüftfrakturen fordert eine frühzeitige Versorgung. Das österreichische System der Austrian Inpatient Quality Indicators (A-IQI) führt die Operation am Aufnahme- oder Folgetag als eigenen Versorgungsindikator.^1,2,15 Ein eindeutig überlegener Grenzwert von exakt 24 gegenüber 48 Stunden ist jedoch nicht gesichert.

In der internationalen randomisierten HIP-ATTACK-Studie verkürzte eine beschleunigte Versorgung die mediane Zeit von der Diagnose bis zur Operation von 24 auf 6 Stunden. Mortalität und schwere Komplikationen blieben unverändert; Delir trat seltener auf, Mobilisation und Entlassung erfolgten früher.³ Die Studie spricht damit nicht gegen frühe Chirurgie, zeigt aber keinen großen zusätzlichen Mortalitätsvorteil einer Beschleunigung von bereits guter Versorgung auf wenige Stunden. Reversible Störungen sollen unmittelbar und parallel zur Operationsvorbereitung behandelt werden. Eine kurze Verschiebung ist nur gerechtfertigt, wenn eine akute hämodynamische, kardiale, respiratorische oder metabolische Instabilität das unmittelbare Risiko relevant erhöht. Routinekonsile, Routineechokardiografie oder das Abwarten einer vollständigen „internistischen Freigabe“ dürfen keine administrativen Verzögerungen erzeugen.

Der Charlson-Komorbiditätsindex (CCI) ermöglicht eine standardisierte Erfassung der Komorbiditätslast. Ein höherer, gegebenenfalls altersadaptierter CCI ist mit einer erhöhten Einjahresmortalität assoziiert und unterstützt Risikostratifizierung und Versorgungsplanung, ist jedoch kein Grund für eine Operationsverzögerung.¹⁴

Unnötig lange präoperative Nüchternzeiten sind zu vermeiden. Ist eine Operation erst am Nachmittag oder Abend zu erwarten und das Zeitfenster ausreichend planbar, können geriatrische Patienten bis sechs Stunden vor Anästhesiebeginn eine leichte, fettarme Mahlzeit oder proteinreiche Trinknahrung erhalten. Klare Flüssigkeiten einschließlich klarer Kohlenhydratgetränke sind, wenn kein erhöhtes Aspirationsrisiko besteht, bis zwei Stunden vorher möglich; übliche Proteinshakes gelten als nicht klare Flüssigkeiten. Das Vorgehen ist mit Anästhesie und OP-Planung abzustimmen (Tab.1).^13,16

Tab. 1: Häufige Gründe für eine Operationsverzögerung

Antithrombotische Therapie und Anästhesie

Antithrombotische Medikation ist eine häufige Ursache vermeidbarer Verzögerungen. Entscheidend ist die Trennung von Operationsfähigkeit, Eignung für Allgemeinanästhesie und Zulässigkeit neuraxialer oder tiefer Regionalverfahren. Unter Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel ist eine frühe Operation meist möglich; ein mehrtägiges Abwarten allein zur Erholung der Thrombozytenfunktion ist in der Regel nicht gerechtfertigt.¹ Für Spinalanästhesie und tiefe Blockaden gelten hingegen substanz- und dosisabhängige Karenzzeiten nach der gemeinsamen Leitlinie der European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) und der European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA).⁴ Eine fehlende neuraxiale Option ist kein Grund, eine ansonsten mögliche Operation zu verschieben. Bei Vitamin-K-Antagonisten (VKA) richtet sich das Vorgehen nach der International Normalized Ratio (INR), der Eingriffsinvasivität und dem Blutungsrisiko. Bei direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) sind Zeitpunkt der letzten Einnahme, Nieren- und Leberfunktion, Begleitmedikation und Operationsverfahren entscheidend; eine substanzspezifische Aktivitätsmessung kann unterstützen, starre Plasmaschwellen sind aber nicht klinisch validiert. Daten aus der eigenen Klinik stützen ein beschleunigtes Vorgehen: Bei pertrochantären Frakturen unter nachgewiesener aktiver DOAK-Wirkung war die Osteosynthese innerhalb von 24 Stunden in einer prospektiven, gematchten Kohortenstudie weder mit höherem Blutverlust noch mit mehr Transfusionen verbunden; die mediane Aufenthaltsdauer war mit 11 gegenüber 15 Tagen kürzer.⁵ Die Ergebnisse beziehen sich primär auf cephalomedulläre Nagelungen in Allgemeinanästhesie und unterstützen die Trennung von Operations- und Spinalfähigkeit. Die randomisierten Studien REGAIN und RAGA zum Vergleich von Regional- beziehungsweise Spinalanästhesie mit Allgemeinanästhesie zeigten keinen konsistenten Vorteil hinsichtlich Mortalität, Gehfähigkeit oder Delir.^6,7 Die Wahl richtet sich daher nach patientenspezifischen Risiken, hämodynamischer Stabilität und der Erfahrung des Teams. Femoral- und Fascia-iliaca-Block sind etablierte Analgesieverfahren.⁴

Blutmanagement

Intravenöse Tranexamsäure (TXA) sollte bei Fehlen von Kontraindikationen Teil des perioperativen Blutmanagements sein.¹ Eine hüftfrakturspezifische randomisierte Studie zeigte nach einmaliger Gabe von 15 mg/kg vor Hautschnitt weniger Blutverlust und einen geringeren Transfusionsbedarf.⁸ Die verfügbaren Studien zeigen keine relevante Zunahme der Zahl thromboembolischer Ereignisse, sind für seltene Komplikationen jedoch nur begrenzt gepowert. Eine präoperative Anämie soll erkannt werden, darf die dringliche Operation aber nicht verzögern. Bei asymptomatischen älteren Patienten ist ein Hb-Wert um 8g/dl ein restriktiver Richtwert; Symptome, aktive Blutung, Kreislaufkompensation und kardiovaskuläre Komorbiditäten bleiben entscheidend. In der FOCUS-Studie verbesserte ein Ziel-Hb von 10g/dl weder Mortalität noch Gehfähigkeit gegenüber einer Transfusion bei Symptomen oder Hb unter 8g/dl.⁹ Intravenöses Eisen ist in der Akutversorgung noch kein gesicherter Standard.

Orthogeriatrie, Delirprävention und Mobilisation

Frühzeitiges orthogeriatrisches Komanagement mit Assessment von Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Delirrisiko, Ernährung und sozialer Situation ist mit weniger Delir, kürzerer Verweildauer und günstigeren Gesamtverläufen verbunden.¹⁰ Mortalitätseffekte sind wegen des hohen Anteils beobachtender Studien vorsichtig zu interpretieren. Ein validiertes Delirscreening, etwa mit dem kurzen 4AT-Screeningtest oder der Confusion Assessment Method (CAM), soll prä- und postoperativ wiederholt erfolgen. Die Prävention ist multikomponentiell und umfasst Überprüfung von Orientierung, Brille und Hörgerät, ausreichende Analgesie, Hydrierung und Oxygenierung, Überprüfung des Schlaf-wach-Rhythmus, Medikamentenreview, Vermeidung unnötiger Katheter sowie frühe Mobilisation. Eine routinemäßige medikamentöse Prophylaxe ist nicht angezeigt.^1,2

Ziel der Operation ist die unmittelbar mögliche schmerzadaptierte Vollbelastung. Mobilisation beziehungsweise aktivierende Pflege soll spätestens am ersten postoperativen Tag beginnen und täglich verfügbar sein.^1,2 Einschränkungen sind nur bei konkreter chirurgischer oder medizinischer Kontraindikation sinnvoll. Bei Mangelernährung oder entsprechendem Risiko sind diätologische Mitbeurteilung und protein- beziehungsweise energiereiche orale Supplementation sinnvoll.

Postakute Versorgung und Sekundärprävention

Nach Abschluss der akut-unfallchirurgischen Behandlung wird die zeitgerechte Verfügbarkeit von Rehabilitation, Pflege, Hilfsmitteln und strukturierter osteologischer Nachsorge häufig zum entscheidenden Engpass. Der postakute Versorgungsweg und das Entlassungsmanagement müssen deshalb bereits früh im orthogeriatrischen Behandlungspfad festgelegt werden.^2,10,12 Bei vertretbarem Blutungsrisiko ist eine medikamentöse Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) erforderlich, vorzugsweise mit niedermolekularem Heparin (NMH) oder Fondaparinux, in der Regel für vier bis fünf Wochen.¹¹ Bei vorübergehender Kontraindikation ist eine intermittierende pneumatische Kompression sinnvoll. ASS und DOAK sollten bei hochbetagten Hüftfrakturpatienten derzeit nicht als routinemäßige erste Wahl gelten.

Eine niedrigtraumatische Hüftfraktur ist unabhängig von der Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) eine klare Indikation zur spezifischen Osteoporosetherapie. Basislabor, Kalzium- und Vitamin-D-Versorgung, Therapieauswahl und Nachsorge müssen während des Indexaufenthalts organisiert werden. Zoledronat ist ab etwa zwei Wochen postoperativ die am besten hüftfrakturspezifisch untersuchte Option; Denosumab setzt eine zuverlässig gesicherte Weitergabe oder Anschlusstherapie voraus. Ein Fracture Liaison Service (FLS) verbindet Therapieeinleitung, Adhärenzkontrolle, Sturzprävention und Nachsorge.¹²

Fazit

Erfolgreiche Hüftfrakturversorgung umfasst den gesamten Behandlungspfad: zeitgerechte Operation, begrenzte präoperative Optimierung, funktionserhaltende Nachbehandlung und verbindlich organisierte Sekundärprävention.