Neuropathischer Schmerz: aktuelle Leitlinien zur medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapie

Oft ist die adäquate Behandlung neuropathischer und chronischer Schmerzen eine Herausforderung in der Praxis. Viele Patient:innen haben trotz Medikation mit anhaltenden Schmerzen zu kämpfen. Umso wichtiger ist daher die adäquate Gewichtung der leitliniengerechten Therapie des neuropathischen Schmerzes.

Laut einem systematischen Review von Van Hecke et al. wird die Prävalenz des neuropathischen Schmerzes in Europa auf 7–10% der Bevölkerung geschätzt.^1,2 Bei den häufigsten Ursachen neuropathischer Schmerzen liegt die Prävalenz jedoch deutlich höher. Beispielsweise liegt die europäische Prävalenz der schmerzhaften diabetischen Neuropathie nach einem systematischen Review zwischen 6 und 34%.³ Es gibt in Deutschland 9 Millionen Menschen mit Diabetes, davon 8,5 Millionen mit Diabetes Typ 2, bei einer Dunkelziffer von ca. 2 Millionen zusätzlich. Die Prävalenz der diabetischen Neuropathie liegt beim Diabetes Typ 1 zwischen 8 und 54%, bei Diabetes Typ 2 zwischen 13 und 46%. Die schmerzhafte diabetische Neuropathie liegt zwischen 13 und 26%.¹ In der einzigen für Österreich verfügbaren Studie zur Prävalenz der neuropathischen Schmerzen beträgt diese auf Basis von 7707 Patienten 3,3%.

Laut der International Association for the Study of Pain (IASP) Klassifikation ist neuropathischer Schmerz eine direkte Folge einer Läsion oder einer Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems. Eingeteilt werden neuropathische Schmerzen in der Regel in periphere fokale Schmerzen, periphere generalisierte und diffuse Schmerzen sowie Schmerzen mit zentralen Ursachen (Tab. 1).⁴

Tab. 1: Ätiologisch/anatomisch-basierte Klassifikation neuropathischer Schmerzen (modifiziert nach Schlereth T et al., 2019)⁵

Die Diagnose neuropathischer Schmerzen

Leitsymptome neuropathischer Schmerzen sind sensorische Defizite in unterschiedlichen nervalen Funktionen und zusätzliche, gleichzeitig oder alternierend auftretende „positive“ bzw. „negative sensorische Symptome“ (Tab. 2), wobei Positivsymptome meist gut behandelbar sind. Negativsymptome lassen sich hingegen wenig oder gar nicht zufriedenstellend beeinflussen.

Tab. 2: Definition und Untersuchung negativer und positiver sensorischer Symptome bei neuropathischen Schmerzen

Klinisch diagnostisch stehen bei peripheren neuropathischen Schmerzen sowohl der in der Klinik viel verwendete „Pain Detect“-Fragebogen als auch der „DN4“-Fragebogen zur Verfügung. In der klinischen Untersuchung und klinischen Testung hinsichtlich Sensorik und Motorik können noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden. Konsekutiv sind dies quantitative sensorische Testungen, Hautbiopsie bei unklarer peripherer Erkrankung, Elektroneurografie und Elektromyografie. Zudem die konfokale korneale Mikroskopie, bildgebende Verfahren wie MRT und CT sowie Labor- und Liquoruntersuchungen. Im Jahr 2016 wurde ein etabliertes Grading-System mit klinischen und forschungsrelevanten Kriterien, welches neuropathischen Schmerz in „mögliche“, „wahrscheinliche“ und „definierte“ Fälle, einteilt, publiziert.

In einer neuerlichen Analyse 2025 von Soliman et al. wurden nur doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studien mit fast 49000 erwachsenen Teilnehmern eingeschlossen.⁴ Der rezente Review befasst sich mit der Pharmakotherapie und der nichtinvasiven Neuromodulation bei neuropathischen Schmerzen.

Empfohlene Schmerzmittel bei neuropathischen Schmerzen

Es besteht eine starke Empfehlung für Alpha-2-Delta-Liganden, SNRI und trizyklische Antidepressiva. Eine schwache Empfehlung gibt es für Lidocain lokal, Capsaicin lokal (hier neu angeführt die Capsaicin-Creme), Botulinumtoxin sowie die repetitive transkranielle Magnetstimulation und Opioide. Tramadol ist bei Opioiden extra angeführt (Tab. 2).

Tab. 3: Erst-, Zweit- und Drittlinienempfehlungen zur medikamentösen Schmerztherapie oder Neuromodulation bei neuropathischen Schmerzen nach GRADE-Klassifikation (modifiziert nach Soliman N et al.)⁴

Zur Beurteilung der Substanzen ist kritisch anzumerken, dass hier bei den Opioiden das Morphinäquivalent angeführt wurde, da Morphin eigentlich das Opioid ist, das bei neuropathischen Schmerzen nicht effektiv ist. Welche Opioide sind bei neuropathischen Schmerzen effektiv? Tramadol, da Tramadol nicht nur auf den reinen µ-Rezeptor wirkt, sondern auch Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ist, sowie das Buprenorphin, das ebenfalls zur Anwendung kommt, ein partieller µ-Agonist und Kappa-Antagonist ist und auf den Natriumkanal wirkt.

Zudem sind Oxycodon, das neben dem µ-Rezeptor auf den Kappa-Rezeptor wirkt, und Tapentadol, welches zwar ein schwaches Opioid ist, aber ein starker Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, effektiv in der Behandlung.

Kritisch anzumerken ist bei den „recommendations against the use of cannabinoids“, dass sich die Evidenz schnell ändern kann. In einer aktuellen Studie, die im renommierten Fachjournal Nature Medicine 2026 publiziert wurde, konnte mit einem THC-dominierten Vollspektrumextrakt eine Wirkung nachgewiesen werden.⁷ Es war eine placebokontrollierte, randomisierte Studie bei Patient:innen mit Rückenschmerzen, speziell bei neuropathischen Schmerzen. Die Schmerzlinderung war signifikant besser, ebenso verbesserten sich die Schlafqualität und die Lebensqualität. Es ist nun so, dass das erste Mal ein Cannabisextrakt auch in Deutschland für die Therapie des neuropathischen Schmerzes bei Rückenschmerzen vor der Zulassung steht. Wir hoffen, dass in Zukunft auch in Österreich für die medizinische Versorgung der Patient:innen Cannabisextrakte zugelassen werden, die sehr wohl auf THC und CBD basieren. Denn wir wissen, dass auch CBD in hoher Konzentration eine analgetische Wirkung hat und es zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität und der Funktionalität sowie zur Reduktion von Depression und Angst bei Patient:innen mit chronischen Schmerzen kommt.⁷

Reviews, die eine systematische Bewertung von Studien vornehmen, placebo-kontrolliert und randomisiert sind, ausschließlich auf pharmakologische und nichtpharmakologische Methoden fokussiert sind, sind sehr wichtig. Man muss jedoch kritisch bemerken, dass diese nicht immer die klinische Realität der Behandlungen widerspiegeln. Bei invasiven Verfahren ist es beispielsweise schwierig, placebokontrollierte randomisierte Studien durchzuführen. Ein weiterer Punkt ist, dass ein Review der placebokontrollierten Studien nur den Zeitpunkt bis zur Publikation abbildet.⁷

Zum Schluss möchte ich noch festhalten, dass Botulinumtoxin ebenso eine sehr wichtige Substanz ist, und hierzu einen Review für Botulinumtoxin bei neuropathischen Schmerzen anführen. In einem Review wurde die Literatur zur Behandlung von schmerzhafter diabetischer Neuropathie (PDN), posttraumatischer Neuralgie (PTN), postherpetischer Neuralgie (PHN) und okzipitaler Neuralgie (ON) mit Botulinumtoxin bis zum 1. Oktober 2024 geprüft.⁸ Unter Verwendung der Wirksamkeitskriterien, die vom Assessment- und Guideline-Unterausschuss der American Academy of Neurology festgelegt wurden, konnten die aktuellen Wirksamkeitsniveaus für diese Erkrankungen wie folgt eingestuft werden: PDN: B (wahrscheinlich wirksam, 2 Studien der Klasse II), PTN: A (wirksam, 2 Studien der Klasse I), PHN: A (wirksam, 2 Studien der Klasse I), ON: unbestimmt aufgrund des Fehlens von verblindeten Untersuchungen.

Aufgrund der geringen Anzahl an Patient:innen in diesen Studien erfordert der Nachweis der Wirksamkeit die Durchführung kontrollierter und verblindeter Studien mit großen Patient:innenkohorten und längeren Nachbeobachtungszeiträumen.⁶

Fazit

Wichtig sind die klinische Diagnose neuropathischer Schmerzen und die dementsprechende Behandlung nach Stufenschemen und nach Evidenz, aber auch die Möglichkeit der Abweichung in unterschiedlichen Empfehlungen, wenn andere Medikamente eine effektive klinische Besserung zeigen und wenn andere pharmakologische und nichtpharmakologische Methoden eine relevante klinische Besserung herbeiführen sollen.