Alternative Kombinationstherapien bei MRGN

<p class="article-intro">Bei multiresistenten gramnegativen Erregern, kurz MRGN, müssen oft sämtliche Register gezogen werden. Die Wertigkeit von Kombinationstherapien wird unterschiedlich gesehen. Einige neue Therapeutika stehen vor der Zulassung.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Fragt man sich, was die Realit&auml;t bei der Behandlung von Carbapenem-resistenten MRGN &ndash; kurz CPR-MRGN &ndash; ist, so kann man auf eine Umfrage der ESCMID zur&uuml;ckgreifen, an der 115 Krankenh&auml;user teilgenommen haben&ldquo;, berichtete Priv.- Doz. Dr. Christina Forstner, Institut f&uuml;r Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene, Universit&auml;tsklinikum Jena. <br />Fast alle davon setzen zumindest gelegentlich Kombinationstherapien ein, und dies unabh&auml;ngig davon, um welchen Erreger es sich handelt. Bei Blutstrominfektionen, Pneumonie und ZNS-Infektionen kommt am h&auml;ufigsten die Kombination von Colistin mit einem Carbapenem zum Einsatz. Andere h&auml;ufige Kombinationen sind Colistin plus eines der Folgenden: Tigecyclin, Aminoglykosid, Fosfomycin oder Rifampicin. <br />Als Monotherapie bei kompliziertem Harnwegsinfekt wird zumeist ein Aminoglykosid oder Colistin verwendet.</p> <h2>Warum Kombinationstherapie?</h2> <p>&bdquo;Die wichtigsten Gr&uuml;nde f&uuml;r den Einsatz von Antibiotikakombinationen sind einerseits die Steigerung der Wirksamkeit, andererseits die Verhinderung einer Resistenzentwicklung&ldquo;, erl&auml;uterte Forstner.<br />Dem ist allerdings das Ergebnis einer internationalen retrospektiven Kohortenstudie entgegenzuhalten: Hier wurden die Ergebnisse der Therapie von 437 Blutstrominfektionen durch Carbapenemaseproduzierende Enterobakterien (v.a. KPCbildende Klebsiella pneumoniae) analysiert. Das wichtigste Ergebnis: Die 30-Tages- Mortalit&auml;t war signifikant niedriger, wenn eine ad&auml;quate im Vergleich zu einer inad&auml;quaten Therapie verabreicht wurde (38,5 % vs. 60,6 % ; p&lt;0,0001). Hingegen zeigte sich &ndash; in der Gruppe der ad&auml;quat behandelten Patienten &ndash; beim Vergleich Kombinations- vs. Monotherapie kein statistisch signifikanter Unterschied (41 % vs. 35 % ; p=0,28).¹ &bdquo;Allerdings fand sich bei besonders schwer kranken Patienten sehr wohl ein signifikanter Vorteil der Kombinationstherapie&ldquo;, schr&auml;nkte Forstner ein.</p> <h2>Alte und neue Therapieoptionen</h2> <p>Zu den alten Therapieoptionen ist sicherlich Colistin zu z&auml;hlen, das wie erw&auml;hnt sehr h&auml;ufig verwendet wird. &bdquo;Ein Carbapenem in Hochdosis und bei prolongierter Gabe als Kombinationspartner ist nur dann sinnvoll, wenn die minimale Hemmkonzentration des Erregers nicht &uuml;ber 8mg/l liegt&ldquo;, erg&auml;nzte Forstner. Tigecyclin wirkt nicht bei Pseudomonas, muss in Hochdosis verabreicht werden und sollte bei Bakteri&auml;mie nicht als Monotherapie Verwendung finden. Auch Fosfomycin sollte wegen rascher Resistenzentwicklung nicht in Monotherapie gegeben werden. <br />Sofern laut Resistenztestung empfindlich, k&ouml;nnen auch Aminoglykoside (die allerdings schlecht ins Gewebe penetrieren), Ciprofloxacin oder &ndash; bei Vorliegen einer Metallobetalaktamase &ndash; auch Aztreonam verabreicht werden. <br />&bdquo;Auch eine Dreifachkombination von Tigecyclin, Colistin und Meropenem war in einer retrospektiven multizentrischen Kohortenstudie² bei Blutstrominfektionen durch KPC-produzierende Klebsiella pneumoniae mit reduzierter Sterblichkeit assoziiert&ldquo;, so Forstner. <br />Das neue Siderophor-Cephalosporin Cefiderocol ist wirksam gegen Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa und Enterobakterien. Zudem ist es stabil gegen Betalaktamasen aller vier Ambler-Klassen (einschlie&szlig;lich Metallobetalaktamasen). <br />Eravacyclin ist das erste vollsynthetische Tetrazyklin und stabil gegen h&auml;ufige Tetrazyklin-spezifische Resistenzmechanismen. <br />Plazomicin ist ein neues, synthetisches Aminoglykosid, das eine erh&ouml;hte Stabilit&auml;t gegen&uuml;ber Aminoglykosid-modifizierenden Enzymen sowie eine gute Vertr&auml;glichkeit aufweist.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: „Alternative Kombinationstherapien bei MRGN“, Vortrag von Priv.-Doz. Dr. Christina Forstner, Institut für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene am Universitätsklinikum Jena, 26. Jahrestagung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, 5. Oktober 2018, Wien </p>