Kontroverse „stiller Reflux“: Wie diagnostizieren? Wie therapieren?

Stiller Reflux (laryngopharyngealer Reflux; LPR) ist eine häufige, teils kontrovers diskutierte Ursache für HNO-Beschwerden wie „postnasal drip“, Globusgefühl, Heiserkeit und chronischen Husten. Die Diagnostik bleibt eine Herausforderung, da klassische Methoden oft versagen und ein Goldstandard fehlt. Verfahren wie die transnasale funktionelle Ösophagoskopie (TNE) und validierte Symptom-Scores bieten praktikable Lösungen für die klinische Praxis.

Symptomatik und klinische Relevanz

Hauptsymptome des „stillen“ extraösophagealen Refluxes sind die sogenannten „big five“ der LPR-Symptomatik. Sie umfassen Heiserkeit, Globusgefühl, Räusperzwang, chronischen Husten und postnasale Sekretion. Weitere Beschwerden wie rezidivierend Halsschmerzen, Mundschleimhautbrennen, Zahnschmelzschäden und auch therapieresistente Sinusitiden sind Epiphänomene dieser Erkrankung. Die Lebensqualität der Betroffenen ist oft erheblich eingeschränkt. Die typische Symptomatik einer „gastrointestinalen Refluxkrankheit“ wie Sodbrennen und Regurgitation fehlt in 75% der Fälle.¹ Dieser zunächst irritierende Befund ist häufig Hintergrund einer Fehleinschätzung der Krankheitsursache bei Patienten mit LPR – lässt sich aber durch den pathogenetischen Hintergrund der Erkrankung erklären. Es sind überwiegend aerolisierte Inhaltsstoffe des Magensekrets wie Säure, Pepsin und Gallensekrete, die inflammatorische Prozesse im Bereich der oberen Atemwege auslösen.

Warum Kontroverse?

Im amerikanischen Sprachraum ist der „extraösophageale Reflux“ ein akzeptiertes Krankheitsbild und hat in die internationalen Leitlinien wie „The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease“², aber auch in die deutschsprachige S2k-Leitlinie „Gastroösophageale Refluxkrankheit“³ längst Einzug gehalten. Trotzdem ist die Akzeptanz des Krankheitsbilds innerhalb der Gruppe der Hals-Nasen-Ohren-Ärzte und Gastroenterologen im deutschsprachigen Raum sehr unterschiedlich ausgeprägt.

Ursachen dieser Kontroverse sind:

• die nur langsame Entwicklung gesicherter Fakten zum extraösophagealen „stillen Reflux“,

• die fehlende strukturierte Ausbildung junger HNO-Ärzte in diesem Bereich,

• eine geringe Akzeptanz des Krankheitsbilds seitens des gastroenterologischen Fachgebiets,

• fehlendes diagnostisches Instrumentarium in der Hand des HNO-Arztes.

Klassische Diagnostik

Traditionelle diagnostische Verfahren sind häufig aus diesen Gründen nicht zielführend:

• Die klassische Ösophagogastroduodenoskopie im Liegen am sedierten Patienten mit Luftinsufflation erkennt häufig eine Kardiainsuffizienz nicht oder negiert den Zusammenhang mit extraösophagealen Symptomen.

• Die Ösophagusbreischluckuntersuchung ist in der Hand eines erfahrenen Radiologen in der Lage, eine Hiatushernie, pathologische Raumforderungen und auch eine Wandbewegungsstörung des Ösophagus zu erkennen. Zur Diagnostik des LPR ist sie jedoch nicht geeignet.⁴

• Die teilweise postulierte Bedeutung der Messung des Pepsins im Speichel oder des „nicht sauren Refluxes“ sowie ein Mangel an Magensäure können wir in unserem Patientenkollektiv im Refluxzentrum Darmstadt mit einer sehr großen Zahl von Impedanz-pH-metrischen Untersuchungen als Ursache extraösophagealer Refluxbeschwerden nicht bestätigen. Mögliche Ursache ist eine fehlende Standardisierung des Verfahrens. Trotzdem scheint der Methode ein gewisser Wert zuzukommen, wenn eine Grenzkonzentration von Pepsin im Speichel überschritten wird.⁴

• Die Messung aerolisierter Magensäure mit dem Restech DX-System® konnte einen Beitrag zur Diagnostik des LPR leisten: Befunde waren aber teilweise schwer zu interpretieren und die Ergebnisse oft nicht verlässlich. Das System steht zwischenzeitlich nicht mehr zur Verfügung, da der Vertrieb der Messsonden eingestellt wurde.

• Als Goldstandard zur Detektierung des klassischen gastroösophagealen Refluxes gilt die 2-Punkt-Impedanz-pH-Metrie und gemäß Leitlinie ist die Durchführung einer Messung vor einer Refluxoperation unerlässlich. Zur Diagnostik des stillen Refluxes sind die Ergebnisse aber inkonsistent.

Konzept zur Diagnostik des „stillen Refluxes“

Klassische HNO-Erkrankungen wie z. B. inhalative Allergien, eine okkulte Sinusitis oder Besiedlung der Mund- und Rachenschleimhäute mit pathogenen Keimen müssen ausgeschlossen sein.

Anamnese

Typische Symptome des stillen Refluxes sind:

• Räusperzwang

• Postnasale Sekretion

• Globusgefühl

• Heiserkeit

• Husten

Laryngoskopie

Typische laryngoskopische Befunde sind:

• Posteriore Laryngitis

• Stimmbandrötung

• In einigen Fällen: Kontaktgranulom (pathognomonisch für den LPR)

Subjektiver Symptom-Score

• Pathologischer Reflux-Symptom-Index nach Belafsky⁵

Funktionelle transnasale Ösophagoskopie (TNE)

Auffällige Anamnese, Laryngoskopie und Symptom-Score führen zur Empfehlung, eine funktionelle transnasale Ösophagoskopie (TNE) durchzuführen (Abb. 1,2). Die TNE hat sich als minimalinvasive, patientenfreundliche Methode etabliert. Sie wird als „In-office-Prozedur“ am wachen, sitzenden Patienten ohne Luftinsufflation durchgeführt und erlaubt die funktionelle Untersuchung von Larynx, Ösophagus und Magen.⁶ Es erfolgt die Befundung bis in den Magen nach einem standardisierten Protokoll: Larynx – proximaler Ösophagus – distaler Ösophagus/Kardia mit Z-Linie – Magenschleimhaut-Inversion im Magen – Inversion im Ösophagus/oberen Sphinkter.

Relevante pathologische Befunde, die zur Diagnose LPR führen, wie posteriore Laryngitis, Kontaktgranulom, Ösophagitis, Kardiainsuffizienz, Gastritis, Schwäche des oberen Ösophagussphinkters und ektope Magenschleimhaut im proximalen Ösophagus, werden erfasst.

Wir führen die funktionelle TNE seit 25Jahren durch und haben weit über 5000 solcher Untersuchungen durchgeführt. Dabei hat sich die Methode als wenig belastend (durchführbar ab einem Alter von ca. 6Jahren), sicher (auch z. B. unter Antikoagulationstherapie) und zuverlässig erwiesen. In Studien zur Validierung der Ergebnisse konnten wir zeigen, dass pathologische Befunde der funktionellen TNE mit dem „Goldstandard der Refluxdiagnostik“, der Impedanz-pH-Metrie, z. B. in Bezug auf den DeMeester-Score gut korrelieren.⁷ Befunde wie ektope Magenschleimhaut im proximalen Ösophagus und die axiale Hiatushernie führen zu einem signifikanten Anstieg aerolisierter Magensäure im Pharynx.⁸

Therapie: multimodaler Ansatz

Medikamentöse Therapie

Erste Wahl sind Protonenpumpeninhibitoren (PPI; Pantoprazol 2x20 mg). Sie werden abweichend von gängigen Empfehlungen über 3–6Monate gegeben. Unsere Studie „Stellenwert der Funktionsendoskopie für die Diagnostik des extraösophagealen Refluxes“ belegt eine hochsignifikante Wirksamkeit bei Patienten, die mit der TNE als Patienten mit extraösophagealem „stillem“ Reflux identifiziert wurden.⁹

Lebensstilmodifikation

Parallel zur medikamentösen Therapie sind Änderungen des Ernährungsverhaltens und diätetische Maßnahmen notwendig, um die PPI-Therapie wieder ausschleichen zu können. Nach unserer Erfahrung kommen nach Erholung der Schleimhautfunktion im HNO-Bereich etwa 60% der Refluxpatienten ohne eine Dauertherapie mit PPI oder andere Medikation aus. Zu den Empfehlungen gehören Verzicht auf Kohlensäure, geringer Kaffeekonsum, früher Zeitpunkt der letzten Mahlzeit (18 bis 19 Uhr), ausgewogene überwiegend pflanzenbasierte Ernährung und Reduktion von Alkohol und Zucker. Klassische Empfehlungen wie rein basische Ernährung oder Oberkörperhochlagerung sind nur in wenigen ausgewählten Fällen sinnvoll.

Weitere therapeutische Optionen

Bei nicht ausreichender Wirkung von Pantoprazol in der Standarddosis von 2x20 mg kann eine Dosiserhöhung auf 2x40 mg bzw. eine Umstellung auf Esomeprazol 2x20 mg in Betracht gezogen werden. Zusätzlich ist der Einsatz von Alginaten in bestimmten Fällen (z. B. bei ektoper Magenschleimhaut) sinnvoll. Bei therapieresistenten Fällen und hohem Leidensdruck ist auch eine chirurgische Therapie mit laparoskopischer Fundoplikatio nach Toupet in das therapeutische Repertoire einzubeziehen.

Schleimhauthypersensitivität

Bei einem kleinen Teil der Patienten mit therapieresistenter Symptomatik und langem Kankheitsverlauf kann sich eine Hypersensitivität der Schleimhäute entwickeln. Obwohl objektive Parameter eine Besserung zeigen, persistieren Symptome. Hier können eine Aufklärung des Patienten über die Funktion des vegetativen Nervensystems und der Rat zum Erlernen von Strategien zur Beeinflussung des Nervus vagus, wie beispielsweise tägliche kurze Achtsamkeitsübungen oder Atemtechniken aus dem Yoga, sinnvoll sein.

Fazit und Ausblick

Diagnostik und Therapie des stillen Refluxes/laryngopharyngealen Refluxes stellen eine Herausforderung dar. Patienten und Ärzte scheitern nicht selten an den vorhandenen Strukturen zur Diagnosesicherung. Ursache der Kontroverse zu diesem Thema sind vielfältige diagnostische und therapeutische Unsicherheiten. Die funktionelle transnasale Ösophagoskopie kann ein Schlüssel zur Lösung dieses Dilemmas sein.

Literatur: