Schwanger mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung

Neue Daten zur Betreuung von Patientinnen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) zeigen: Die Krankheitsaktivität ist nach wie vor der wichtigste Prädiktor für den Schwangerschaftsverlauf. Dies und was bei IBD-Patientinnen mit Kinderwunsch zu beachten ist, erläuterte PD Dr. med. Pascal Juillerat, Intesto (Fribourg, Bern), in seinem Vortrag bei den IBDnet TALKS 2026.

Juillerat leitete seinen Vortrag mit einem Fallbericht ein: Bei einer 24-jährigen Frau wurde Morbus Crohn diagnostiziert, nachdem sie sechs Monate lang unter Durchfall und Bauchschmerzen gelitten hatte. Sie wies entzündliche Veränderungen, aber keine Stenosen, Fibrosen, Strikturen oder Fisteln auf. Die Endoskopie zeigte, dass das terminale Ileum auf einer Länge von fünf Zentimetern entzündet war. Nach der Montreal-Klassifikation handelte es sich um A2 L1 B1. Die Patientin wurde mit Budesonid und Prednison behandelt, womit es ihr zunächst gut ging. Doch bald nach der Diagnose hatte sie entschieden, ein Kind zu bekommen. Zu diesem Zeitpunkt hatte sie einen Krankheitsschub mit einem Harvey-Bradshaw-Index (HBI) von 6 (moderate Krankheit), einem hohen Calprotectin-Wert von 357μg/g und Symptomen einer aktiven Erkrankung. Daher musste die Behandlung vor der Schwangerschaft optimiert werden.

Beratung von IBD-Patientinnen mit Kinderwunsch

Juillerat erläuterte das weitere Vorgehen anhand des Konsensuspapiers der European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO), ergänzt um Daten aus einem globalen Konsensusstatement.^1,2

Es sei wichtig, das Thema Schwangerschaft bei jungen Frauen mit IBD stets anzusprechen, betonte er. Einige dieser Patientinnen seien der Ansicht, dass Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) stark genetisch beeinflusst seien, weshalb sie keine Kinder haben wollten. Das sei jedoch nicht der Fall und man müsse versuchen, dieser freiwilligen Kinderlosigkeit entgegenzuwirken, so Juillerat. Ein weiterer Aspekt sei die Krankheitsaktivität, die unter Kontrolle sein müsse, da sonst die Fruchtbarkeit beeinträchtigt sein könne. Vorsicht ist laut Juillerat bei Operationen im Beckenbereich geboten. Bei jungen Frauen sei, wenn möglich, eine subtotale Kolektomie zu bevorzugen. Allerdings seien die zuletzt veröffentlichten Daten in Bezug auf Operationen etwas positiver. Zudem könnten viele Situationen durch In-vitro-Fertilisation (IVF) gelöst werden, erklärte er. Die Wahrscheinlichkeit, dass IBD-Patientinnen nach einer IVF schwanger würden, sei hoch.

Der Referent wies darauf hin, dass bei einer Schwangerschaft die Wahl der Medikamente essenziell sei, um eine Remission herbeizuführen, ohne dem Baby zu schaden. So verursache beispielsweise Methotrexat bei Tieren meist DNA-Anomalien und sei in der Schwangerschaft kontraindiziert. Auch die Small Molecules, die in jede Zelle gelangten, könnten im Hinblick auf die Fruchtbarkeit problematisch sein.

Die Beratung von Patientinnen vor einer Schwangerschaft sollte daher das Thema Genetik, die Krankheitskontrolle und die verschiedenen Medikamente, deren Einnahme eingestellt werden sollte, umfassen. Zudem seien die Aspekte Zervixkarzinomvorsorge, Anämie, Vitamine und Folsäurebedarf zu berücksichtigen. Vor allem der Folsäurebedarf müsse bei Patientinnen mit Malabsorption frühzeitig gedeckt werden.

Die vorgestellte Patientin erhielt 300 mg Infliximab i.v. alle acht Wochen sowie eine intravenöse Folsäure- und Eisensubstitution – und sie wurde schwanger.

Behandlung von schwangeren IBD-Patientinnen

Juillerat ging nochmals auf die Ziele der Behandlung ein. Die Patientinnen müssten in Remission gebracht und während der gesamten Schwangerschaft in Remission gehalten werden, betonte er. Dazu gehöre, die Symptome zu überwachen und die Krankheit anhand geeigneter Biomarker zu kontrollieren. Die Sicherheit und die Lebensqualität sollten während der Schwangerschaft erhalten oder verbessert werden. Das wichtigste Kriterium für den Schwangerschaftsverlauf sei die Krankheitsaktivität, was zahlreiche Studien seit 30 Jahren belegten, so Juillerat. Eine aktive IBD könne häufiger als in der Allgemeinbevölkerung mit Frühgeburten, vorzeitigen Wehen, kleineren Babys und einem niedrigen Geburtsgewicht einhergehen. Ausserdem könne es zu Totgeburten kommen und zu einem niedrigen Apgar-Wert, was auf Anpassungsschwierigkeiten des Neugeborenen hindeute.³ Dennoch sei es wichtig, den Patientinnen zu erklären, dass auch in der Allgemeinbevölkerung die Fehlgeburtsrate recht hoch sei (14–17%), ebenso die Rate an angeborenen Fehlbildungen (6%). Denn wenn es dazu komme, glaubten viele Patientinnen, dass dies mit der IBD zusammenhänge, was jedoch meist nicht der Fall sei.

Eine 2023 veröffentlichte Studie mit rund 600 IBD-Patientinnen untersuchte Prädiktoren der Krankheitsaktivität während der Schwangerschaft. Etwa 46% der Patientinnen wiesen eine aktive Krankheit auf, wobei die Wahrscheinlichkeit bei CU höher war als bei MC (Odds Ratio [OR]: 2,6 [1,8–3,9]; p<0,001). Eine Krankheitsaktivität innerhalb von sechs Monaten vor der Empfängnis war mit einem höheren Risiko verbunden, dass diese während der Schwangerschaft fortdauerte (OR: 5,3 [3,5–8,2]; p<0,001). Zudem erhöhte eine aktive Krankheit in einer vorherigen Schwangerschaft das Risiko von Krankheitsschüben in den folgenden Schwangerschaften (OR: 3,2 [1,5–6,6]; p=0,002).⁴

Der ECCO-Konsens empfiehlt zur Überwachung der Krankheitsaktivität in der Schwangerschaft die Bestimmung des fäkalen Calprotectins.¹ Juillerat erläuterte, dass CRP, Leukozyten und Blutsenkungsreaktion bei IBD-Patientinnen erhöht seien, Hämoglobin, Ferritin und Albumin dagegen aufgrund des sich verändernden Körpervolumens in der Schwangerschaft niedriger. Daher seien diese Marker zu unzuverlässig. Der Calprotectinwert könne zwar durch Probleme wie Hämorrhoiden, die sich während der Schwangerschaft entwickelten, und Blutungen beeinflusst werden, sei aber dennoch weitgehend stabil.

Eine weitere Möglichkeit, sich ein Bild von der Krankheit zu machen, sei die Bildgebung mittels MRT oder Darmsonografie. Eine Endoskopie sollte nur vorgenommen werden, wenn es einen sehr guten Grund dafür gebe, sagte er.

Im vorgestellten Fall ging es der Patientin gegen Ende der Schwangerschaft nicht gut. Infliximab war in der 26. Woche abgesetzt worden, woraufhin sie einen Schub mit Fieber und achtmal täglich Durchfall bekam, jedoch ohne Blutbeimengungen. Zudem litt sie unter Bauchschmerzen und Übelkeit. Behandelt wurde sie mit Mesalazin, Budesonid und Prednison, aber ohne Erfolg. Laut den Konsensuspapieren gelten Antibiotika, 5-Aminosalicylate (5-ASA), Kortikosteroide, TNF-alpha-Blocker, Vedolizumab und Ustekinumab sowie IL-23-Inhibitoren als sicher. Thiopurine, JAK-Inhibitoren und S1P-Rezeptor-Modulatoren sollten dagegen nicht eingesetzt werden.^1,2

Juillerat erwähnte eine neue Empfehlung im globalen Konsens: Frauen, die wegen ihrer IBD die Schwangerschaft aufgeschoben hätten, könnten aufgrund der Krankheit und des Alters, in dem sie schwanger werden, als Hochrisikoschwangere eingestuft werden. Und wenn der behandelnde Gynäkologe, die behandelnde Gynäkologin ein signifikantes Präeklampsierisiko sehe, sollte Acetylsalicylsäure (ASS) verordnet werden.² Zwar werde das Medikament bei IBD eher vermieden, aber in dieser Situation sollte es in Betracht gezogen werden, sagte er. Ebenso sollte bei erhöhtem Thromboserisiko niedermolekulares Heparin verabreicht werden.²

Bei einem akuten Schub, der nicht mit Medikamenten zu kontrollieren sei – wie im Beispielfall –, könne auch eine Operation in Betracht gezogen werden, wenn es notwendig sei. Diese steigere jedoch das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen und Kaiserschnitte, so Juillerat.⁵

Sichere IBD-Medikamente während der Schwangerschaft

Tabelle 1 bietet eine Übersicht über den Einsatz von IBD-Medikamenten in Schwangerschaft und Stillzeit gemäss den ECCO-Empfehlungen.¹

Bei den Biologika sei Certolizumab Pegol speziell für die Schwangerschaft untersucht worden.⁶ Das Molekül könne wegen seiner Grösse, und weil es Polyethylenglykol enthalte, die Plazenta nicht passieren. Das Gleiche gelte für Vedolizumab und Ustekinumab. Für beide Substanzen seien keine vermehrten Schwangerschaftskomplikationen oder Geburtsfehler festgestellt worden, erklärte Juillerat.^7,8 Die Datenlage zu Upadacitinib sei begrenzt. Meist sei die Exposition im ersten Trimester im Rahmen von Studien erfolgt, wenn die Patientinnen in dieser Zeit schwanger wurden. Die Häufigkeit unerwünschter Schwangerschaftsausgänge sei vergleichbar mit jener in der Allgemeinbevölkerung gewesen, sagte er.⁹ Dennoch laute die Empfehlung, das Medikament mindestens vier Wochen vor der Schwangerschaft abzusetzen.² Er selbst bevorzuge eine Zeit von drei oder sechs Monaten, da die Patientin in dieser Zeit mit einem anderen Medikament stabilisiert werden müsse, betonte Juillerat. Man könne das Medikament nicht einfach absetzen und dann ohne Therapiealternative eine Schwangerschaft planen.

Für die Anti-IL-23-Antikörper seien die Daten vorerst ebenfalls spärlich, aber es gebe keinen grossen Unterschied zu den IL-12/23-Wirkstoffen. Im globalen Konsens seien sie als vergleichbar eingestuft worden und könnten vor der Empfängnis sowie im ersten, zweiten und dritten Trimester und während der Stillzeit eingesetzt werden.²

Juillerat sagte, dass er stets versuche, angemessene Anti-TNF-Wirkstoffe beizubehalten und eine Monotherapie anzustreben. Kombinationstherapien setze er möglichst nicht langfristig ein. Diese Entscheidung beruhe aber eher auf seiner persönlichen Erfahrung. Beide Konsensuspapiere bestätigen sein Vorgehen und empfehlen, TNF-alpha-Blocker möglichst über die gesamte Schwangerschaft zu geben.^1,2 Man müsse lediglich genügend Zeit zwischen der letzten Infusion und der Geburt einplanen und versuchen, ein langes Intervall zu schaffen, um die Exposition des Kindes so gering wie möglich zu halten, erklärte Juillerat. Nach der Geburt könne die Medikation wieder aufgenommen werden.

Was in der Stillzeit zu beachten ist

Juillerat sagte, dass fast alle Medikamente, die während der Schwangerschaft eingenommen werden dürften, auch in der Stillzeit als sicher gälten (Tab. 1).^1,10 Die in der Schwangerschaft kontraindizierten Medikamente sind es auch in der Stillzeit.^1,2

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Literatur: