Diabetes und Hypertonie

Bluthochdruck und Diabetes sind eine gefährliche Kombination – und in der Praxis oft schwer in den Griff zu bekommen. Viele Diabetespatienten zeigen atypische Blutdruckverläufe, während die Diagnostik nicht selten schon an der korrekten Messung scheitert. Welche Grenzwerte aktuell gelten und wie moderne Therapiestrategien aussehen, erklärte Prof. Dr. med. Peter Wiesli, Kantonsspital Frauenfeld, am FOMF Diabetes Update Refresher.

Bluthochdruck ist bei Menschen mit Diabetes besonders häufig und oft schwierig zu behandeln. Diabetespatienten leiden häufig an einer isolierten systolischen Hypertonie und orthostatischen Beschwerden. Typisch ist auch das Ausbleiben des nächtlichen Blutdruckabfalls. Hinzu kommt nicht selten eine chronische Nierenerkrankung.

Die Kombination aus Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie erhöht das kardiovaskuläre Risiko erheblich. Gleichzeitig beeinflussen sich beide Erkrankungen gegenseitig: So haben Patienten mit arterieller Hypertonie ein 2- bis 4-fach erhöhtes Risiko, im Verlauf einen Diabetes mellitus zu entwickeln. Die Blutdruckkontrolle gehört deshalb zu den zentralen Pfeilern der Diabetestherapie – neben einer guten Blutzuckereinstellung, dem Lipidmanagement sowie Massnahmen zum Schutz von Herz und Nieren.¹

Ab wann besteht eine arterielle Hypertonie?

Die European Society of Cardiology (ESC) definiert eine arterielle Hypertonie anhand folgender Grenzwerte:²

• Praxisblutdruck ≥140/90mmHg

• von den Patienten selbst gemessener Blutdruck ≥135/85mmHg

• 24-Stunden-Mittelwert ≥130/80mmHg

Zusätzlich wird der Begriff des «erhöhten Blutdrucks» für systolische Werte von 120–139mmHg und/oder diastolische Werte von 70–89mmHg verwendet. Auffällig ist, dass die aktuellen ESC-Leitlinien nicht mehr von einem «normalen Blutdruck» sprechen, sondern lediglich zwischen «erhöhtem» und «nicht erhöhtem» Blutdruck unterscheiden.²

Korrektes Blutdruckmessen ist entscheidend

Generell lauten die Empfehlungen, den Blutdruck bei Personen unter 40 Jahren alle 3 Jahre, ab einem Alter von 40 Jahren einmal jährlich zu messen.² «Bei Patienten mit Diabetes empfehle ich aber, den Blutdruck bei jeder Arztkonsultation zu kontrollieren», fügte Wiesli an.

Da Messfehler häufig sind, ist eine standardisierte Durchführung entscheidend: Empfohlen wird die automatisierte Messung mit einer Oberarmmanschette in einem ruhigen Raum mit angenehmer Temperatur, bei angelehntem Rücken und auf den Boden gestellten Füssen. Eine halbe Stunde vor der Messung sollte der Patient nicht rauchen, nichts essen und keinen Kaffee trinken. Bevor die Messung beginnt, sollte er 3 bis 5 Minuten ruhig sitzen, während der Messung nicht sprechen. Insgesamt sollte man den Blutdruck dreimal messen, wobei der Durchschnitt der letzten beiden Messungen den Praxisblutdruck ergibt.³ «Im klinischen Alltag ist es jedoch nicht einfach, dies umzusetzen», gab der Experte zu.

Wird in der Praxis ein erhöhter Blutdruck gemessen, empfehlen die ESC-Leitlinien eine erneute Kontrolle. Diese kann entweder erneut in der Praxis, durch häusliche Selbstmessungen oder alternativ mittels 24-Stunden-Blutdruckmessung erfolgen.

«Auch die Selbstmessung zu Hause erfordert einen gewissen Standard», betonte der Experte, denn es gebe sehr viele Fehlerquellen. Wichtig sind auch hier ein validiertes Gerät, das am Oberarm misst, ein ruhiges Umfeld sowie mindestens eine Messung morgens und eine abends mit entsprechender Dokumentation der Werte (Abb. 1). «Achten Sie darauf, wie und wann die Patienten messen und ob die erhobenen Werte plausibel und nachvollziehbar sind», so der Diabetologe. Im Gegensatz zur Selbstmessung gilt die 24-Stunden-Blutdruckmessung als deutlich objektivere Methode. Allerdings empfinden viele Patienten das dauerhafte Tragen der Manschette und das wiederholte Aufpumpen über den Tag und während der Nacht als störend.

Orthostaseprobleme sind bei Diabetes häufig

Sinnvoll sei es zudem, den Blutdruck auch im Stehen zu messen, betonte Wiesli. Denn bei bis zu 10% der Patienten mit Diabetes und bei bis zu 50% der älteren Patienten liege eine orthostatische Hypotonie vor. Definitionsgemäss fällt dabei der systolische Blutdruck innerhalb von ein bis drei Minuten nach dem Aufstehen um mehr als 20mmHg oder der diastolische Blutdruck um mehr als 10mmHg ab. Therapeutisch sollten Betablocker nach Möglichkeit vermieden werden; günstiger seien häufig RAS-Hemmer und Kalziumantagonisten.²

«Verglichen mit den enormen technologischen Fortschritten in der Diabetestherapie wirkt die Art, wie wir bis heute den Blutdruck messen, geradezu mittelalterlich», kritisierte der Experte. Zwar existieren bereits innovative Ansätze, beispielsweise mittels Photoplethysmografie, diese sind bislang jedoch noch nicht ausreichend validiert.

Diabetespatienten profitieren von früher Therapie

Die ESC-Leitlinien empfehlen, jede arterielle Hypertonie zu behandeln. Bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko sollte bereits ein erhöhter Blutdruck therapiert werden, auch wenn definitionsgemäss noch keine arterielle Hypertonie vorliegt. Zu dieser Risikogruppe zählen unter anderem Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizienz, chronischer Nierenerkrankung, familiärer Hypercholesterinämie oder Diabetes mellitus.²

Patienten mit Diabetes sollten daher bereits ab Blutdruckwerten von 130/80mmHg eine antihypertensive Therapie erhalten. Auch bei Prädiabetes oder Adipositas wird eine Behandlung empfohlen, sofern das 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse über 10% liegt.²

120–140mmHg systolisch als vernünftiger Zielblutdruck

Kritisch äusserte sich der Experte zu den von der ESC empfohlenen Zielblutdruckwerten von systolisch 120–129mmHg und diastolisch 70–79mmHg. Zwar handle es sich hierbei um Klasse-IA-Empfehlungen, im klinischen Alltag seien diese engen Zielbereiche jedoch insbesondere bei Patienten mit Diabetes oft schwer umzusetzen.

Er selbst orientiere sich daher eher an der European Society of Hypertension (ESH), die systolische Zielwerte von 120–140mmHg und diastolische Werte von 70–80mmHg empfiehlt (Abb. 2).³ «Diesen systolischen Zielbereich halte ich für praxisnah und sinnvoll», betonte Wiesli.

Für Patienten mit orthostatischer Hypotonie, Gebrechlichkeit, einem Alter über 85 Jahre oder einer Lebenserwartung von unter drei Jahren gelten weniger strenge Zielwerte. In diesen Fällen sollte der Blutdruck so weit gesenkt werden, wie es für den jeweiligen Patienten gut tolerierbar ist.²

Lebensstilmassnahmen bleiben unverzichtbar

Neben der medikamentösen Therapie spielen Lebensstilmassnahmen eine zentrale Rolle in der Behandlung der arteriellen Hypertonie. Empfohlen werden insbesondere eine erhöhte Kaliumzufuhr, eine Reduktion des Salzkonsums, regelmässige körperliche Aktivität, Gewichtsreduktion bei Übergewicht, ein möglichst geringer Alkoholkonsum sowie ein Rauchstopp.²

Die WHO empfiehlt eine tägliche Kaliumzufuhr von etwa 3500mg. Dies entspricht ungefähr dem Kaliumgehalt von zehn Bananen. Neben Bananen gelten auch Aprikosen, Zitrusfrüchte, Trockenfrüchte, Avocados, Kohl, Spinat, Salat, Kartoffeln und Bohnen als besonders kaliumreiche Lebensmittel.

Kombinationstherapie von Beginn an Standard

Zur initialen antihypertensiven Therapie wird in der Regel eine Zweifachkombination empfohlen. Diese besteht üblicherweise aus einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensinrezeptorblocker (Sartan) in Kombination mit entweder einem Kalziumkanalblocker oder einem Diuretikum. Die Medikamente sollten dabei zunächst möglichst niedrig dosiert werden.

Eine Monotherapie kann hingegen bei Patienten mit lediglich erhöhtem Blutdruck ohne manifeste arterielle Hypertonie, bei Gebrechlichkeit, orthostatischer Hypotonie oder bei Patienten über 85 Jahre sinnvoll sein.

Für die weitere Eskalation der Therapie unterscheiden sich die Empfehlungen der Fachgesellschaften. Die ESH empfiehlt zunächst eine Aufdosierung der beiden Medikamente bis zur Maximaldosis. Die ESC-Leitlinien raten dagegen zunächst zum Wechsel auf eine Dreifachkombination und erst anschliessend zur maximalen Dosierung der einzelnen Wirkstoffe. Insbesondere bei spezifischen Indikationen wie KHK, Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion oder Tachykardie kann zusätzlich auch ein Betablocker eingesetzt werden.

Laborkontrollen unter RAS-Blockade

Zwei bis vier Wochen nach Beginn einer Therapie mit einem ACE-Hemmer oder einem Sartan sollten Kalium und Kreatinin kontrolliert werden. Ein Kreatininanstieg von unter 30% gilt dabei in der Regel als akzeptabel, sodass die Therapie fortgeführt werden kann.

Kommt es hingegen zu einer Hyperkaliämie oder zu einem stärkeren Anstieg des Kreatinins, sollte das Kalium gesenkt und differenzialdiagnostisch an eine Nierenarterienstenose gedacht werden. In solchen Fällen muss die Medikation gegebenenfalls pausiert oder abgesetzt werden.⁴

Therapieresistenz bei Diabetes besonders häufig

Eine therapieresistente Hypertonie liegt definitionsgemäss vor, wenn trotz einer Dreifachkombination inklusive Diuretikum in maximaler Dosierung keine ausreichende Blutdruckkontrolle erreicht wird.² «In solchen Fällen ist es wichtig, zu prüfen, ob es sich um eine echte Resistenz handelt oder nicht», erklärte der Experte. Ursachen einer echten Resistenz können Adipositas, Bewegungsmangel, ein hoher Salz- oder Alkoholkonsum, bestimmte Medikamente oder eine sekundäre Hypertonie sein.²

Ebenso sollten mögliche Pseudoresistenzen berücksichtigt werden: Wie zuverlässig ist die Therapieadhärenz? Ist der Blutdruck lediglich in der Praxis erhöht im Sinne einer Weisskittelhypertonie? Werden die häuslichen Messungen korrekt durchgeführt? Auch eine ausgeprägte Verkalkung der A. brachialis kann die Messwerte verfälschen.²

Bei Patienten mit Diabetes mellitus tritt eine therapieresistente Hypertonie besonders häufig auf. Nicht selten liegt eine sekundäre Hypertonie zugrunde. Hinweise darauf können diabetische Spätkomplikationen an Augen, Nieren, Nerven oder Herz sowie das Ausbleiben des nächtlichen Blutdruckabfalls sein. Die häufigsten Ursachen für eine sekundäre Hypertonie sind Erkrankungen der Niere (renal-parenchymatöse Hypertonie) bzw. der Nierengefässe (renovaskuläre Hypertonie) sowie der endokrinen Organe (z.B. Phäochromozytom, Cushing-Syndrom oder Conn-Syndrom). Seltener können auch ein Schlafapnoesyndrom oder bestimmte Medikamente (z.B. orale Kontrazeptiva, NSAR oder Steroide) eine sekundäre Hypertonie auslösen.

Behandlung der Therapieresistenz

Zur Behandlung der therapieresistenten Hypertonie empfahl der Experte insbesondere den Einsatz von Spironolacton sowie von Betablockern. Spironolacton stellt vor allem bei Frauen eine gute Therapieoption dar, während bei Männern antiandrogene Nebenwirkungen – insbesondere eine Gynäkomastie – relativ häufig sind.

Welche Medikamente bei Patienten mit ausgeprägter Polypharmazie infrage kommen, hängt wesentlich von der Nierenfunktion ab.³ Bei einer eGFR >30ml/min können grundsätzlich Spironolacton, alternativ Beta- oder Alphablocker sowie ggf. zentral wirksame Antihypertensiva eingesetzt werden. Bleiben diese Massnahmen erfolglos, kann bei einer eGFR >40ml/min eine renale Denervation erwogen werden (Abb. 3). Mittlerweile liegen mehrere Studien vor, die Wirksamkeit und Sicherheit dieses Verfahrens belegen.⁵

Bei stärker eingeschränkter Nierenfunktion empfahl der Experte, bevorzugt Diuretika einzusetzen, insbesondere Chlortalidon. Alternativ kommen auch hier Beta- oder Alphablocker sowie zentral wirksame Substanzen infrage (Abb. 3).³

Neue Therapieoptionen

Darüber hinaus stellte der Referent zwei neue vielversprechende antihypertensive Therapieansätze vor. Zilebesiran wirkt direkt an der Leber und hemmt mittels RNA-Interferenz die Produktion von Angiotensinogen. Die Substanz wird halbjährlich subkutan appliziert und zeigte in Studien eine Senkung des systolischen Blutdrucks um mehr als 20mmHg sowie des diastolischen Blutdrucks um über 10mmHg.⁶

Baxdrostat hemmt selektiv die Aldosteronsynthese in der Nebennierenrinde. Auch diese Substanz konnte in Studien insbesondere den systolischen Blutdruck effektiv senken.⁷ Im Gegensatz zu Zilebesiran wird Baxdrostat oral verabreicht.

Abschliessend ging Wiesli nochmals auf die aktuellen ESH-Leitlinien ein. Diese empfehlen, bei allen Hypertoniepatienten die Blutspiegel von Renin und Aldosteron zu bestimmen.³ Dies sah der Referent jedoch kritisch und riet dazu, diese Diagnostik nur bei klinischem Verdacht auf einen primären Hyperaldosteronismus durchzuführen – d.h., wenn eine arterielle Hypertonie in Kombination mit einer Hypokaliämie vorliegt, ohne dass die Patienten Diuretika einnehmen.

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