Dyspnoe beim Sport – oft falsch diagnostiziert

«Dyspnoe ist nicht automatisch pathologisch – sie ist ein Signal, dass der Körper an seine physiologische Grenze kommt», schrieben Depiazzi und Everard 2016 in Breathe.¹ Dyspnoe beim Sport ist folglich zwar häufig, meistens jedoch physiologisch. Welche pathologischen Ursachen der Dyspnoe beim Sport zugrunde liegen können, welche Abklärungen sinnvoll und welche Therapien angezeigt sind, erläuterte Fabrizio Pumo, Oberarzt i.V. an der Klinik für Pneumologie am Universitätsspital Zürich, am FOMF Notfallmedizin Update Refresher.

Durch körperliche Aktivität steigt der Sauerstoffbedarf. Der Körper passt sich daran einerseits durch eine Erhöhung des Herzzeitvolumens an. Der kardiale Output steigt von 5l/min in Ruhe bis auf 20l/min bei Untrainierten und bis auf 30–40l/min bei Ausdauerathlet:innen. Andererseits reagiert das respiratorische System mit einer Zunahme des Atemzugvolumens und später der Ventilation. Im Lungenkreislauf steigt der Druck, was zu einer Gefässdilatation und zur Rekrutierung von zusätzlichen nichtdurchbluteten Gefässen führt. Ist die Atemarbeit aufgrund einer schlechten Kondition oder einer pathologischen Ursache im Vergleich zur Belastung erhöht, wird dies subjektiv als Luftnot empfunden. «Dyspnoe ist schwierig zu messen. Eine Beurteilung der subjektiven Belastung ist mit der Borg-Skala oder den NYHA-Klassen möglich», so Pumo.

An eine pathologische Ursache muss man denken, wenn die Dyspnoe bereits bei geringer Belastung auftritt und/oder zusätzliche Symptome wie Husten, Thoraxschmerzen, Engegefühl und Stridor vorhanden sind. «In diesem Fall spricht man eher von Belastungsintoleranz als von Dyspnoe», sagte der Referent. Quantifiziert wird die Belastungsintoleranz mittels 6-Minuten-Gehtest, Spiroergometrie usw.

Oft, aber nicht immer ist es Asthma

Die Anamnese kann bereits wichtige Hinweise auf die Ursache der Dyspnoe geben. Wann treten die Beschwerden auf, in welcher Intensität und in welcher Umgebung? «Gerade der letzte Punkt kann wichtige Hinweise geben, da beispielsweise kalte, trockene Luft bei belastungsinduziertem Asthma und laryngealer Obstruktion eine Exazerbation auslösen kann», erklärte der Referent.

Die Untersuchung umfasst primär eine Spirometrie und ein EKG. Wenn nötig kommen noch weitere Tests hinzu, zum Beispiel ein Methacholintest bei Verdacht auf Asthma, eine Laryngoskopie bei Verdacht auf eine laryngeale Obstruktion, eine Spiroergometrie oder eine Echokardiografie bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit oder bei Thoraxschmerzen.^2–4 Auch ein Blutbild kann sinnvoll sind, da auch eine Anämie Atemnot verursachen kann. Abbildung 1 zeigt einen Abklärungsalgorithmus.

Abb. 1: Abklärung bei Dyspnoe beim Sport (adaptiert nach Barker N et al.: Front Pediatr 2020; 8: 379)

«Oft wird Dyspnoe beim Sport vorschnell als Belastungsasthma missdiagnostiziert», sagte Pumo. «Aber nicht alles ist Asthma. Es gibt verschiedene Krankheitsbilder, die ein Asthma simulieren können.» Dazu gehören die belastungsinduzierte Bronchokonstriktion (EIB, «exercise-induced bronchoconstriction»), die belastungsinduzierte laryngeale Obstruktion (EILO, «exercise-induced laryngeal obstruction») oder kardiopulmonale Probleme.^4,5

Der Goldstandard für die Quantifizierung und Differenzierung der Dyspnoe bei Belastung ist die Spiroergometrie. Während der Belastung auf dem Fahrradergometer wird kontinuierlich ein EKG aufgezeichnet und der Blutdruck sowie die Sauerstoffsättigung werden erfasst. Über ein Plastikmundstück werden die ein- und ausgeatmeten Gase vor, während und nach der Belastung gemessen. Zur Erfassung des subjektiven Belastungsempfindens wird die Borg-Skala abgefragt. Am Ende der Belastung erfolgt eine arterielle Blutgasanalyse. Für eine aussagekräftige Auswertung der Spiroergometrie muss sichergestellt werden, dass die Kriterien der Ausbelastung (Borg-Skala, Laktat, Herzfrequenz >80% vom Soll) erfüllt sind. Die Leistungsfähigkeit wird anhand der maximalen Sauerstoffaufnahme (Peak VO₂) beurteilt. Die Auswertung der Fülle an Messdaten aus der Spiroergometrie erfolgt anhand der 9-Felder-Grafik nach Wasserman,⁶ welche Rückschlüsse auf pulmonale und kardiale Ursachen der Dyspnoe erlaubt.

FEV₁-Abfall ist typisch für die EIB

«Die häufigste pulmonale Ursache der Dyspnoe beim Sport ist die EIB», sagte Pumo. «Sie ist häufig mit einem Asthma assoziiert, aber EIB und Asthma sind zwei verschiedene Krankheitsbilder.» Die synonyme Verwendung von Belastungsasthma und EIB ist deshalb nicht korrekt.

Bei EIB tritt die bronchiale Obstruktion zeitverzögert nach der Belastung auf, mit der maximalen Intensität nach 5–15min, manchmal auch erst nach 30min. Die Prävalenz der EIB beträgt 5–20% in der Allgemeinbevölkerung und bis zu 90% bei Personen mit Asthma. «Aber nicht jede Bronchokonstriktion hat als Hintergrund ein Asthma», betonte der Referent. Typische Symptome bei einer EIB sind Husten, Giemen oder ein Engegefühl in der Brust. In der Spiroergometrie ist ein Abfall des FEV₁ um ≥10% nach der Belastung diagnostisch für eine EIB.⁷

Zur Behandlung der EIB ist ein kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum (SABA; z. B. Salbutamol 1–2 Hübe) das Mittel der Wahl. Reicht dies nicht aus, kann zusätzlich eine kurz wirksames Anticholinergikum (SAMA) gegeben werden. Bei einem schweren Anfall ist es sinnvoll, das SABA mittels Feuchtinhalation zu applizieren, da die Wirkstoffe so besonders tief ins Bronchialsystem gelangen. Bei einer O₂-Sättigung <92% ist eine Sauerstoffgabe angezeigt.

«Eine wichtige Rolle spielt die Prävention», betonte Pumo. Bei isolierter EIB wird die prophylaktische Inhalation eines SABA 10–15min vor der Belastung empfohlen. Tritt die EIB auf dem Boden eines Asthmas auf, wird eine kontinuierliche Basistherapie mit einem lang wirksamen Beta-2-Agonisten und einem inhalativen Kortikosteroid empfohlen.

Inspiratorischer Stridor weist auf eine EILO hin

«Eine weitere Ursache für Dyspnoe beim Sport ist die transitorische, meist inspiratorische Verengung im Bereich des Larynx, kurz EILO. Sie ist mit einer Prävalenz von 5–20% in der Allgemeinbevölkerung gar nicht so selten, wird aber oft für Asthma gehalten», so der Experte. Frauen sind häufiger betroffen als Männer und es ist ein Overlap von EILO und Asthma möglich. Der EILO liegt eine Fehlkoordination der Larynxmuskulatur zugrunde. Auch psychogene Faktoren spielen eine Rolle. Neben der Atemnot äussert sich die EILO in Wheezing, Husten, Leistungsminderung und einem thorakalen Engegefühl. «Ein inspiratorischer Stridor ist ein Warnsignal und ein Hinweis auf eine EILO», erklärte Pumo.

Für die Diagnose der EILO ist die Spirometrie nicht immer hilfreich, da sich die exspiratorischen Flussvolumen-Kurven primär unauffällig präsentieren. Gelegentlich findet man einen flachen inspiratorischen Schenkel, was typisch ist für eine extrathorakale variable Obstruktion. Der Goldstandard in der Diagnostik der EILO ist die Laryngoskopie unter Belastung.^2,4

Beim Auftreten einer EILO muss die Belastung sofort abgebrochen werden. In der Akutphase gilt es, die Betroffenen als Erstes zu beruhigen und ihnen zu versichern, dass sie nicht in Lebensgefahr sind. Die Lippenbremse hilft meistens dabei, die Atmung wieder zu kontrollieren. Insbesondere die Inspiration muss gut kontrolliert werden. Eine Sauerstoffgabe wird nur bei Vorliegen einer Hypoxämie empfohlen.

Auch bei der EILO spielt die Prävention resp. die Langzeittherapie eine wichtige Rolle. Dazu gehören ein laryngeales Atemtraining (Logopädie) und das Erlernen von spezifischen Atemtechniken. Auch Biofeedback und Video-Feedback können hilfreich sein.

Dysfunktionale Atmung

Eine weitere Ursache für Dyspnoe beim Sport, die in letzter Zeit bekannter geworden ist, ist die dysfunktionale Atmung. Sie kommt bei 5–10% der Allgemeinbevölkerung vor. Es gibt keine einheitliche Definition, die dysfunktionale Atmung wird aber oft als unökonomisches resp. oberflächliches, hektisches Atemmuster beschrieben, das zu einer ineffizienten Atmung führt. Boulding et al. unterscheiden fünf verschiedene Formen: Hyperventilationssyndrom, periodisches tiefes Luftholen, thorakal-dominante Atmung, forcierte abdominale Exspiration und thorako-abdominale Asynchronie.⁸

Die Ursachen sind nicht vollständig geklärt, meistens spielen psychogene Faktoren wie Panikattacken oder Stresssituationen eine Rolle. Die Behandlung umfasst eine spezielle Atemphysiotherapie (z. B. nach der Buteyko-Methode), Logopädie, psychologische Unterstützung und das Management der Trigger. «Nicht mehr empfohlen wird die forcierte Atmung in eine Plastiktüte, da sie zu einer Hypoxie führen kann. Ohne Hinweise auf eine Hypoxämie sollte eine übermässige Sauerstoffgabe vermieden werden. Und bei typischem Befund im Akutfall sollte auch auf eine übermässige Diagnostik, die die Betroffenen noch zusätzlich beunruhigt, verzichtet werden», betonte Pumo.