«Die Wahl des Medikaments ist heute individuell zu treffen»

Die moderne Basistherapie der rheumatoiden Arthritis umfasst einige grundlegende Prinzipien. Prof. Dr. med. Diego Kyburz vom Universitätsspital in Basel fasste diese im Rahmen des Symposiums Rheuma Top zusammen.

Eines der Grundprinzipien der modernen Basistherapie bei rheumatoider Arthritis (RA) ist es, nach der Diagnose möglichst früh mit einer Behandlung zu beginnen. Es gibt ein «window of opportunity», also die Möglichkeit, durch einen frühen Therapiebeginn – innerhalb von 3 Monaten nach Stellung der Diagnose – den langfristigen Verlauf der Erkrankung zu beeinflussen, erklärte Prof. Kyburz. Das Ziel der Therapie sei dabei eine Remission oder – bei Patienten mit schon lange bestehender Erkrankung – eine niedrige Krankheitsaktivität.

Optionen zur Überwachung der Krankheitsaktivität

Um das Therapieziel erreichen zu können, ist es nötig, die Krankheitsaktivität regelmässig zu überprüfen und die Behandlung allenfalls anzupassen. Dieses Vorgehen wird auch als «Treatto target»(T2T)-Konzept bezeichnet.¹ «Dabei ist es wichtig, mit dem Patienten zu besprechen, welches Ziel angestrebt wird. Denn wenn der Patient dabei aktiv mitmacht, ist auch die Compliance besser», betonte Prof. Kyburz. Ob das Ziel erreicht ist, sollte anfänglich in kürzeren Abständen überprüft werden. «Sind wir am Ziel angekommen, können die Abstände der Überprüfung verlängert werden, zum Beispiel auf 6 Monate.»

Als Parameter zur Überwachung der Krankheitsaktivität eignen sich Scores wie der Disease Activity Score 28 (DAS28), der Simplified Disease Aktivity Index (SDAI) und der Clinical Disease Activity Index (CDAI). «Anders als der DAS28 und der SDAI beinhaltet der CDAI keinen Laborparameter wie BSG oder CRP. Trotzdem korreliert er sehr gut mit der Krankheitsaktivität», so Kyburz. Eine Studie vermochte zu zeigen, dass eine über einen Score wie den DAS gesteuerte Therapie im Vergleich zu einer Routinebehandlung zu einem besseren klinischen Resultat führt, einschliesslich einer besseren Funktion und einer geringeren radiologischen Progression.² Weitere Untersuchungen ergaben dagegen, dass systematische Ultraschalluntersuchungen der Gelenke im Rahmen eines T2T-Konzepts keinen zusätzlichen Nutzen bringen.³

Biologikum individuell wählen

Gemäss Empfehlungen der EULAR sollte in der ersten Phase der Therapie Methotrexat (MTX) zum Einsatz kommen (oder Leflunomid, Sulfasalazin bei MTX-Kontraindikation).⁴ Wird damit das Therapieziel nicht spätestens nach 6 Monaten erreicht, so ist entweder die Zugabe eines Biologikums bzw. JAK-Inhibitors oder eines zweiten konventionellen Basismedikaments (csDMARD) bzw. die Umstellung auf ein anderes csDMARD empfohlen. Massgebend für die Entscheidung zwischen Biologikum/JAK-Inhibitor und csDMARD sind das Vorliegen von Risikofaktoren für einen destruierenden Verlauf der Erkrankung sowie das Versagen von zwei oder mehr csDMARDs.

Mittlerweile steht zur Behandlung der RA eine grosse Auswahl an Biologika zur Verfügung. «Es gibt leider keine klinischen Parameter oder Biomarker, die uns das Ansprechen auf eine bestimmte Therapie vorhersagen könnten», erklärte Prof. Kyburz. Im Einzelfall können Überlegungen in Bezug auf die Sicherheit die Wahl der Biologikums beeinflussen. «Bei einem hohen Infektionsrisiko wäre beispielsweise eine Substanz mit kurzer Halbwertszeit von Vorteil. Bei einem hohen Tuberkulose-Expositionsrisiko würde man TNF-α-Blocker und bei Patienten mit einer Divertikulitis in der Anamnese IL-6-Blocker eher vermeiden», beschrieb Kyburz mögliche Ausgangssituationen. Nicht zuletzt ist auch die Präferenz der Patienten hinsichtlich der Form der Applikation und des Therapieintervalls von Bedeutung. «So ist die Wahl des Medikaments heute individuell zu treffen», so Kyburz. In Zukunft könnten womöglich Synovialbiopsien dazu genutzt werden, ein Ansprechen auf eine Therapie vorherzusagen.⁵

Patient in Remission – Biologikum absetzen?

Die Frage, ob bei Patienten in Remission das Biologikum reduziert oder abgesetzt werden kann, wurde in verschiedenen Studien untersucht.⁶ «Die PRIZE-Studie ergab, dass eine Reduktion der Dosis möglich war, dass ein Absetzen jedoch bei einem grossen Teil der Patienten zu einem Verlust der Remission führte», fasste Prof. Kyburz die Resultate der Studie zusammen. «Auch eine Monotherapie mit einem Biologikum ist grundsätzlich möglich. Man sollte MTX aber nur bei denjenigen Patienten absetzen, die zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität erreicht haben.» Zudem werde die Kombinationstherapie von der EULAR explizit empfohlen.⁴ «Ist diese nicht möglich, sollten bevorzugt IL-6-Blocker oder JAK-Inhibitoren zum Einsatz kommen», ergänzte Kyburz.

An Komorbiditäten denken

Zum Schluss seines Referats erinnerte Prof. Kyburz daran, dass Patienten mit einer RA im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komorbiditäten aufweisen. «Das Risiko für einen Myokardinfarkt ist bei Patienten mit RA praktisch gleich hoch wie bei Diabetikern», betonte er. Daher hat die EULAR auch Empfehlungen zum Management des kardiovaskulären Risikos bei RA-Patienten formuliert.⁷ «Die kardiovaskulären Komorbiditätenentscheiden mit über die Mortalität der RA. Vergessen Sie diese also bitte nicht», schloss Kyburz.

Prinzipien der Basistherapie bei rheumatoider Arthritis

• RA-Basistherapie möglichst früh nach Diagnose beginnen (innert 3 Monaten)

• Treat to target

  • Therapieziel setzen und regelmässig Krankheitsaktivität messen

  • Therapie falls nötig anpassen

• Beginn mit Methotrexat, Ausbau mit Biologika/JAK-Inhibitoren, falls ungenügende Wirkung

• Individualisierte Wahl des Biologikums/JAK-Inhibitors

• Bei Remission ist eine Reduktion der Dosis der Biologikums möglich

• Monotherapie mit Biologikum/JAK-Inhibitor möglich (aber Kombinationstherapie wird empfohlen)

• Komorbiditäten nicht vergessen