Pneumonie mit Fragezeichen: unübliche Erreger und kontroverse Therapien

So vielfältig die Erreger einer Pneumonie, so breit das Spektrum an Therapiemöglichkeiten. Prof. Dr. med. Werner Albrich, leitender Arzt an der Klinik für Infektiologie bei Hoch Health Ostschweiz in St. Gallen, und PD Dr. med. Lucas Boeck, Kaderarzt Pneumologie und Forschungsgruppenleiter am Universitätsspital Basel, richteten an der gemeinsamen Jahrestagung der Schweizer Gesellschaften für Kardiologie und Pneumologie den Blick auf die weniger alltäglichen Aspekte der Pneumonie.

Actinomyces sind grampositive, stäbchenförmige Bakterien, die, wenn sie wachsen, strahlenförmige Filamente bilden und damit Pilzhyphen ähneln. In der Zeit, als die Bakterien entdeckt wurden, hielt man sie daher für Pilze, wodurch sich auch die Bezeichnung erklärt: Aus dem Griechischen übersetzt heissen Actinomyces «Strahlenpilze».^1–2 «Anders als Pilze formen Actinomyces aber keine Sporen», erklärte Boeck, der zu Infektionen der Atemwegen forscht.

Actinomyces sind Teil der gesunden menschlichen Mikrobiota. Sie kommen beispielsweise im Rachen oder im Darm vor. Wird das Wachstum invasiv, so spricht man von einer Actinomykose. Die Bakterien gelangen dann etwa vom Rachen in die Lungen, meistens als Folge einer Zahninfektion oder schlechter Mundhygiene. Um eine Actinomykose in den Atemwegen zu diagnostizieren, braucht es eine bronchoalveolare Lavage (BAL) oder eine Lungenbiopsie.¹ «Da Actinomyces Teil der Mikrobiota sind, ist es nicht zielführend, das Sputum zu analysieren», erklärte Boeck.

Actinomyces können im Lungengewebe sogenannte Schwefeldrusen («sulfur granules») bilden – gelbliche Knötchen, die radiologisch leicht mit einem Tumor verwechselt werden können. Die Drusen bestehen aus verhedderten Filamenten, bakteriellen Elementen und Gewebetrümmern, enthalten aber, anders als ihr Name besagt, keinen Schwefel. Die Verfärbung entsteht vielmehr durch die Bakterienkolonien im eitrigen Sekret. Eine weitere Eigenschaft von Actinomyces: Der Erreger breitet sich durch direkte Invasion ins Gewebe aus und nicht über den Transport in Blut- und Lymphgefässen. Ohne Rücksicht auf anatomische Barrieren können daher nebst den Lungen auch die Pleura oder die Thoraxwand infiziert sein.²

Herausforderung bei unüblichen Erregern

Actinomyces zählt zu den unüblichen Erregern einer ambulant erworbenen Pneumonie («community-acquired pneumonia», CAP). Ein weiterer ungewöhnlicher Infekt ist derjenige mit Nocardia. Im Gegensatz zu Actinomyces sind Nokardien nicht Bestandteil der menschlichen Mikrobiota, sondern gelangen aus der Umwelt über die Atmung in den Körper. Nokardien kommen ubiquitär vor; zum Beispiel in organischem Material, im Boden oder Staub. Ein besonderes Risiko für eine Infektion haben immunkompromittierte Personen und jene mit einer chronischen Lungenerkrankung.³

«Auch Nokardien können rasch in andere Körperregionen disseminieren», erklärte Boeck. Werde der Erreger im Sputum, in der BAL oder der Biopsie festgestellt, müsse daher rasch gehandelt werden. «Eine Therapie ist dann sofort indiziert», so Boeck. Patient:innen stellen sich oft mit progredienten pulmonalen Symptomen wie Husten und Dyspnoe vor. Wie Untersuchungen zeigten, hat aber aufgrund der raschen Ausbreitung der Infektion rund die Hälfte aller immungeschwächten Patient:innen mit Nokardiose auch neurologische Symptome. Eine Bildgebung des Gehirns wird bei Nachweis des Erregers deswegen stets empfohlen.³

«Alle Pneumonien haben drei Dinge gemeinsam», sagte Boeck in seinem Vortrag. «Es braucht einen Erreger, eine Exposition und gewisse patientenbezogene Risikofaktoren.» Manchmal seien die Pathogene einer CAP schwierig zu identifizieren. «Insbesondere, wenn es sich um unübliche Erreger wie Nocardia oder Actinomyces handelt», so der Pneumologe. Da würden die anderen beiden Voraussetzungen – die Exposition und die Patientenfaktoren – mögliche Hinweise bieten (Abb. 1). Wie etwa bei der CAP durch Nocardia, bei der Wirtsfaktoren wie Immunschwäche oder chronische Lungenerkrankung ein grosses Risiko darstellen. «Ein wichtiges Indiz ist aber auch die Exposition», fuhr Boeck weiter fort. In welchem Land hielt sich die betroffene Person auf? Gab es möglicherweise Kontakt zu Wildtieren?

2021 publizierten mehrere deutsche Fachgesellschaften sowie die Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie die S3-Leitlinie zur Behandlung der CAP bei erwachsenen Patient:innen. Die Leitlinie empfiehlt, eine sogenannte initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie zu starten, auch wenn der Erreger der CAP noch nicht nachgewiesen wurde und daher unbekannt ist. Das heisst: Die Therapie wird auf Basis von Wahrscheinlichkeiten eingeleitet. Die Auswahl des Antibiotikums richtet sich dabei nach dem Schweregrad der CAP (leicht, mittelschwer oder schwer) sowie dem individuellen Risiko von Patient:innen. Ferner steht in der Leitlinie, dass, sobald die Testergebnisse vorliegen, die Therapie im Sinne einer Deeskalation und Fokussierung angepasst werden solle.⁴

Ziel: Deeskalation

Die Behandlung der CAP lässt also oft einen gewissen Spielraum zu – und vermag dabei auch Kontroversen auszulösen, wie der Infektiologe Albrich in seinem Vortrag aufzeigte. Eine dieser möglichen Kontroversen betrifft die Deeskalation der Therapie, wobei insbesondere die Therapiedauer sowie der Verabreichungsweg diskutiert werden. «Wir auf der Infektiologie sehen es zum Beispiel gerne, wenn von intravenöser zu oraler Antibiotikagabe gewechselt werden kann», erklärte Albrich.

Eine retrospektive Kohortenstudie von 2023 unterstrich seine Aussage mit entsprechenden Daten: Die Forscher:innen untersuchten insgesamt über 378000 erwachsene Personen, die aufgrund einer CAP hospitalisiert und mit intravenösen Antibiotika behandelt wurden, und stellten dabei die Hypothese auf, dass sich ein früher Therapiewechsel auf orale Antibiotika nicht nachteilig auswirkte. Ein früher Wechsel wurde definiert als Deeskalation zu oralen Antibiotika innerhalb von drei Tagen nach Hospitalisation. Die Ergebnisse zeigten: Obwohl nur die wenigsten Patient:innen – 6% insgesamt – früh orale Antibiotika erhielten, hatten diese einen signifikant kürzeren Spitalaufenthalt. Die Autor:innen schlussfolgerten, dass in der klinischen Praxis viel mehr Patient:innen frühzeitig umgestellt werden könnten, ohne dass dies zu Lasten der Behandlungsergebnisse ginge.⁵

Noch einen Schritt weiter ging eine Nichtunterlegenheitsstudie aus Frankreich, die 310 Patient:innen mit CAP, die nach drei Tagen unter Betalaktamtherapie klinisch stabil waren, in zwei Gruppen randomisierte: Die eine Gruppe erhielt das Antibiotikum für weitere fünf Tage, während die andere auf eine Placebotherapie wechselte und somit nicht mehr antimikrobiell behandelt wurde. Es zeigte sich: Die Therapie nach drei Tagen zu stoppen, war nicht inferior zu einer achttägigen Behandlung und führte zu einer substanziellen Reduktion des Antibiotikakonsums.⁶ «Beide Studien zeigen, dass es bei stabilen Patienten keine Verlängerung der Antibiotikabehandlung braucht», schlussfolgerte Albrich.

Studienergebnisse nicht konklusiv

Während die Daten zur Deeskalation der Antibiotikatherapie in eine einheitliche Richtung zu weisen scheinen, gelangen diejenigen zur Kortikosteroidgabe bei CAP zu widersprüchlichen Ergebnissen. «Ob Kortikosteroide als Begleittherapie gegeben werden sollen, wird sehr kontrovers diskutiert», erläuterte Albrich. Die Kontroverse betrifft dabei insbesondere die Auswirkung auf die Mortalität: Die französische CAPE-COD-Studie kam zum Ergebnis, dass eine frühzeitige Gabe von Hydrokortison bei schwerer CAP die 28-Tage-Mortalität fast halbierte.⁷ Anders die US-amerikanische ESKAPE-Studie: Sie untersuchte die niedrig dosierte Methylprednisolontherapie und fand keinen signifikanten Unterschied in der Sterblichkeit zu einer Behandlung mit Placebo.⁸

Die entscheidende Frage bezüglich Kortikosteroidtherapie bei CAP scheint also weniger zu sein, ob sie hilft, sondern viel eher, wem sie hilft. Smit et al. analysierten 2025 acht randomisierte Kontrollstudien mit insgesamt über 3200 wegen einer CAP hospitalisierten Patient:innen. Es zeigte sich, dass in den Studien insbesondere diejenigen von Kortikosteroiden profitierten, die hohe Werte des C-reaktiven Proteins (CRP) aufwiesen. Bei diesen Patient:innen sank die Mortalität dank der Begleittherapie substanziell. Kein signifikanter Behandlungseffekt zeigte sich hingegen, wenn Patient:innen basierend auf dem Schweregrad der CAP Kortikosteroide verschrieben wurden.⁹ «Das CRP scheint also ein Prädiktor für ein Ansprechen zu sein», fasste Albrich zusammen.

Antibiotika bei viralen Erregern?

Eine weitere Kontroverse in der Behandlung der CAP dreht sich um die Antibiotikagabe bei viralen Erregern. Die Uneinigkeit darüber ging so weit, dass es zum öffentlichen Disput zweier amerikanischer Fachgesellschaften kam: Während die American Thoracic Society (ATS) Antibiotika bei respiratorischen Viren empfiehlt, unterstützt dies die Infectious Diseases Society of America (IDSA) nicht.^10–11 Die ATS argumentierte in ihrer Leitlinie damit, dass bakterielle Koinfekte häufig seien und eine verspätete Antibiotikatherapie daher schädlich sein könnte. Insbesondere empfiehlt sie Antibiotika bei ambulanten Patient:innen mit Komorbiditäten und bei hospitalisierten Betroffenen mit leichter CAP.¹⁰ Die IDSA sieht dies anders: Gemäss dieser Fachgesellschaft birgt die unspezifische Antibiotikabehandlung mehr Risiken denn Nutzen. Sie plädiert für personalisierte und dynamische Therapieentscheide, die den individuellen Krankheitsverlauf, den Schweregrad der Erkrankung sowie das Verhältnis der klinischen Merkmale, die für beziehungsweise gegen eine Koinfektion sprechen, berücksichtigen.¹¹

«Bei uns in der Schweiz geben wir normalerweise keine Antibiotika bei respiratorischen Viren», sagte Albrich. Gemäss dem Infektiologen gibt es noch immer relativ wenige Daten zu diesem Thema, um eine abschliessende Empfehlung geben zu können. «Aber wir dürfen auf jeden Fall gespannt sein auf die kommenden Updates der Fachgesellschaften», schloss er.

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