Sekundärfrakturprävention nach Sentinelfraktur

Die operative Versorgung einer Fragilitätsfraktur markiert häufig nicht das Ende, sondern vielmehr den Beginn einer langfristigen Behandlungsstrategie. Während die Frakturheilung im klinischen Alltag im Mittelpunkt steht, bleibt die zugrunde liegende Osteoporose leider vielfach unerkannt oder unbehandelt.

Jede Fragilitätsfraktur nach dem 50. Lebensjahr stellt ein Warnsignal für ein deutlich erhöhtes Risiko weiterer Frakturen dar. Gerade in den ersten Monaten nach einer sogenannten Sentinelfraktur ist das Refrakturrisiko besonders hoch. Durch die frühzeitige Einleitung einer spezifischen Therapie für Osteoporose kann das Risiko einer Folgefraktur deutlich gesenkt werden.

Osteoporose – eine wachsende Herausforderung

Osteoporose zählt weltweit zu den häufigsten chronischen Erkrankungen des höheren Lebensalters. Charakteristisch sind eine verminderte Knochenmasse und eine gestörte Knochenmikroarchitektur, wodurch die Knochenfestigkeit abnimmt und das Risiko für Fragilitätsfrakturen steigt. Die Bedeutung der Erkrankung nimmt aufgrund der demografischen Entwicklung kontinuierlich zu. In Österreich ereignen sich etwa 300 osteoporotische Frakturen pro Tag. Besonders auffällig ist die hohe Inzidenz proximaler Femurfrakturen bei Frauen, mit der Österreich im europäischen Vergleich zu den Ländern mit der höchsten Belastung zählt.

Neben den individuellen Folgen stellt Osteoporose auch eine erhebliche gesundheitsökonomische Herausforderung dar. Die direkten Kosten osteoporotischer Frakturen beliefen sich in Österreich bereits 2019 auf rund 1,3 Milliarden Euro und entsprachen etwa 3,4% der gesamten Gesundheitsausgaben. Demgegenüber entfällt lediglich ein geringer Anteil der Kosten auf Diagnostik und medikamentöse Osteoporosetherapie – obwohl gerade diese Maßnahmen Folgefrakturen wirksam verhindern könnten.

Die Sentinelfraktur – mehr als ein isoliertes Ereignis

Fragilitätsfrakturen sind keineswegs singuläre Ereignisse. Vielmehr markieren sie den Beginn einer Phase deutlich erhöhter Frakturgefährdung. Besonders ausgeprägt ist dieses sogenannte imminente Frakturrisiko unmittelbar nach der ersten Fraktur. Bereits im ersten Jahr nach einer Sentinelfraktur ist das Risiko einer erneuten Fraktur um ein Mehrfaches erhöht und nimmt erst im weiteren Verlauf langsam ab. Die Höhe des Refrakturrisikos hängt sowohl vom Alter als auch von der Lokalisation der Indexfraktur ab; nach Wirbelkörperfrakturen und hüftnahen Frakturen ist das Risiko besonders hoch. Nahezu jede zweite Folgefraktur nach einer proximalen Femurfraktur tritt bereits innerhalb des ersten Jahres auf. Zudem erhöhen Wirbelkörperfrakturen nicht nur die Wahrscheinlichkeit weiterer Wirbelkörperfrakturen, sondern auch das Risiko nichtvertebraler Frakturen. Umgekehrt steigt nach nahezu jeder größeren Fragilitätsfraktur auch das Risiko für spätere Wirbelkörper- und Hüftfrakturen.

Für Ärztinnen und Ärzte im unfallchirurgischen und orthopädischen Setting ergibt sich daraus eine wesentliche Konsequenz: Die operative Versorgung einer Fragilitätsfraktur darf nicht als abgeschlossene Behandlung betrachtet werden. Vielmehr sollte jede Sentinelfraktur als Anlass dienen, eine strukturierte Osteoporoseabklärung einzuleiten und Maßnahmen zur Sekundärfrakturprävention zu implementieren.

Versorgungslücke nach Fragilitätsfrakturen

Obwohl die Evidenz eindeutig ist, besteht europaweit weiterhin eine erhebliche Versorgungslücke. In Österreich erhalten lediglich etwa 10% der Männer und weniger als 20% der Frauen eine spezifische medikamentöse Therapie nach einer osteoporotischen Fraktur. Besonders ernüchternd sind die Daten nach proximaler Femurfraktur: Nur rund 14% der Betroffenen werden anschließend osteoporosespezifisch behandelt. Diese Versorgungslücke ist umso bemerkenswerter, als gerade Patientinnen und Patienten nach einer Sentinelfraktur zur Gruppe mit dem höchsten absoluten Frakturrisiko zählen. Zahlreiche Folgefrakturen könnten durch eine konsequente Diagnostik und frühzeitige Therapie verhindert werden.

Diagnostik nach Sentinelfraktur

Der erste Schritt der Sekundärfrakturprävention besteht darin, eine Fragilitätsfraktur überhaupt als Ausdruck einer möglichen Osteoporose zu erkennen. Entscheidend ist die sorgfältige Anamnese des Unfallmechanismus. Führte ein Bagatelltrauma – etwa ein Sturz aus dem Stand – zur Fraktur oder ist gar kein Trauma erinnerlich, sollte stets an eine zugrunde liegende Osteoporose gedacht werden.

Alle Patientinnen und Patienten mit prävalenter oder rezenter Fragilitätsfraktur sollen der österreichischen Osteoporoseleitlinie zufolge eine osteoporosespezifische Behandlung erhalten. Das österreichspezifische FRAX®-Modell ermöglicht eine Abschätzung des individuellen 10-Jahres-Frakturrisikos. Eine initiale Dual-Röntgen-Absorptiometrie(DXA)-Knochendichtemessung sollte zum besseren Therapiemonitoring durchgeführt werden. Es ist allerdings nicht in jeder Situation nötig, mit der Therapieeinleitung auf das Ergebnis der Knochendichtemessung zu warten. Nach einer typischen osteoporotischen Hüftfraktur oder einer niedrigtraumatischen Wirbelkörperfraktur empfiehlt die österreichische Leitlinie den unmittelbaren Beginn einer knochenspezifischen Therapie – unabhängig vom gemessenen T-Score. Gerade angesichts des hohen imminenten Frakturrisikos kann eine Verzögerung der Behandlung wertvolle Zeit kosten. Eine laborchemische Abklärung ist aber vor Einleitung der osteoporosespezifischen Therapie sehr wichtig – zur Abgrenzung zu anderen Knochenerkrankungen, zum Ausschluss sekundärer Osteoporoseformen und zur Identifizierung allfälliger Kontraindikationen für die geplante medikamentöse Therapie.

Frühzeitige Therapie – keine Zeit verlieren

Die Versorgung einer Fragilitätsfraktur endet nicht mit der operativen Stabilisierung oder der konservativen Behandlung. Vielmehr sollte bereits während des stationären Aufenthalts die Einleitung einer Osteoporosetherapie geprüft werden. Lange bestand die Sorge, dass knochenspezifische Medikamente die Frakturheilung verzögern könnten. Die aktuelle Evidenz spricht jedoch dagegen. Weder Bisphosphonate noch Denosumab beeinträchtigen die Frakturheilung klinisch relevant. Für osteoanabole Substanzen wie Teriparatid liegen sogar Hinweise auf eine beschleunigte Frakturheilung sowie eine Verbesserung von Funktion und Schmerz vor. Die österreichische Osteoporoseleitlinie empfiehlt daher, eine spezifische Therapie nach Ausschluss relevanter Kontraindikationen möglichst frühzeitig einzuleiten.

Grundlage jeder Behandlung ist eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D. Ein Vitamin-D-Mangel sollte vor Therapiebeginn ausgeglichen werden. Ebenso ist auf eine adäquate Proteinzufuhr zu achten, da diese wesentlich zum Erhalt von Muskelmasse und Knochenstoffwechsel beiträgt. Die Auswahl der medikamentösen Therapie richtet sich nach dem individuellen Frakturrisiko.

Patientinnen und Patienten mit sehr hohem Frakturrisiko – insbesondere nach einer kürzlich aufgetretenen „major osteoporotic fracture“ – sollen initial wenn möglich osteoanabol therapiert werden. Bei hohem Risiko kommen in erster Linie antiresorptive Substanzen wie Bisphosphonate oder Denosumab zum Einsatz. Entscheidend ist dabei nicht nur die Wahl des geeigneten Präparats, sondern auch eine langfristige Therapiestrategie mit sinnvoller Sequenz der verfügbaren Medikamente.

Mobilisation und Rehabilitation

Neben der medikamentösen Behandlung ist die rasche Wiederherstellung der Mobilität ein zentrales Ziel der Sekundärfrakturprävention. Immobilisation führt innerhalb weniger Tage zu einem Verlust von Muskelkraft, Gleichgewicht und funktioneller Selbstständigkeit und erhöht damit das Risiko für weitere Stürze und Frakturen. Nach der operativenVersorgung hüftnaher Frakturen sollte daher eine frühfunktionelle Mobilisation erfolgen, idealerweise im Rahmen einer multidisziplinären geriatrisch-traumatologischen Rehabilitation. Für diese Patientengruppe konnte gezeigt werden, dass strukturierte Rehabilitationsprogramme Mobilität und Alltagsfunktion verbessern und gleichzeitig die Mortalität senken.

Auch nach osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen wird ein individuell angepasstes Übungsprogramm empfohlen. Nach Abklingen der akuten Schmerzen stehen zunächst schonende Mobilisationsübungen im Vordergrund. Im weiteren Verlauf sollten Krafttraining, funktionelle Übungen und Gleichgewichtstraining schrittweise integriert werden. Dauerhafte Schonung oder längere Immobilisation sind hingegen mit ungünstigen funktionellen Ergebnissen verbunden.

Sturzprävention – unverzichtbarer Bestandteil der Sekundärprävention

Die Mehrzahl aller Fragilitätsfrakturen entsteht infolge eines Sturzes. Etwa ein Drittel aller Menschen über 65 Jahre stürzt mindestens einmal jährlich, bei Hochbetagten liegt die Sturzhäufigkeit noch deutlich höher. Ein kürzlich erfolgter Sturz stellt unabhängig von der Knochendichte einen wichtigen Prädiktor für weitere Frakturen dar. Die Sturzprävention sollte deshalb integraler Bestandteil jedes Nachbehandlungskonzepts sein.

Besonders gut belegt ist die Wirksamkeit strukturierter Trainingsprogramme mit Gleichgewichts-, Kraft- und Funktionstraining. Ergänzend sollten individuelle Maßnahmen zur Reduktion häuslicher Sturzgefahren umgesetzt werden, etwa die Beseitigung von Stolperfallen oder die Anpassung der Wohnumgebung. Gerade bei älteren Menschen nach einer Fragilitätsfraktur lassen sich dadurch erneute Stürze und Folgefrakturen wirksam reduzieren.

Fracture Liaison Service – strukturierte Nachsorge verbessert Outcome

Trotz klarer Leitlinienempfehlungen werden viele Patientinnen und Patienten nach einer Fragilitätsfraktur nicht weiter abgeklärt oder behandelt. Um diese Versorgungslücke zu schließen, wurden international sogenannte Fracture Liaison Services (FLS) etabliert. Der FLS basiert auf einem koordinierten Versorgungskonzept mit vier Kernelementen: Identifikation geeigneter Patientinnen und Patienten, strukturierte Osteoporoseabklärung, Einleitung einer individuellen Therapie sowie langfristige Nachbetreuung zur Sicherung der Therapieadhärenz. Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass FLS-Programme die Rate osteoporosespezifischer Therapien deutlich erhöhen und sowohl das Risiko weiterer Frakturen als auch die Mortalität senken. Darüber hinaus gelten sie gesundheitsökonomisch als kosteneffektiv, da die Einsparungen durch vermiedene Folgefrakturen die Kosten des Programms häufig übersteigen.

Sowohl internationale Leitlinien als auch die aktuelle österreichische Osteoporoseleitlinie empfehlen daher den Aufbau koordinierter Nachsorgestrukturen. Dennoch existieren in Österreich bislang erst drei von der IOF (International Osteoporosis Foundation) zertifizierte Fracture Liaison Services. Angesichts der hohen Zahl osteoporotischer Frakturen besteht hier weiterhin erheblicher Ausbaubedarf.

Fazit für die Praxis

Die Sentinelfraktur ist nicht nur Ausdruck einer manifesten Osteoporose, sondern zugleich ein Marker für ein unmittelbar erhöhtes Risiko weiterer Frakturen. Für alle in der Akutversorgung tätigen Ärztinnen und Ärzte ergibt sich daraus die Verantwortung, die Frakturversorgung um eine strukturierte Sekundärprävention zu erweitern. Eine leitliniengerechte Diagnostik, die frühzeitige Einleitung einer medikamentösen Osteoporosetherapie, konsequente Mobilisation, Sturzprävention und eine koordinierte Nachbetreuung sind die wesentlichen Bausteine einer erfolgreichen Versorgung (Abb.1). Ziel muss es sein, möglichst rasch nach der Sentinelfraktur mit einer spezifischen Therapie zu beginnen, damit die erste osteoporotische Fraktur möglichst auch die letzte bleibt.

Literatur: