Wenn die Osteosynthese versagt

Gelenkerhaltende Korrektureingriffe bleiben heute ausgewählten biologisch jungen Patientienten mit erhaltungswürdigem Hüftkopf und rekonstruierbarer Fraktursituation vorbehalten. Die Konversions-HTEP, besonders nach extrakapsulären Frakturen, stellt dabei einen technisch anspruchsvollen Revisionseingriff dar, der eine sorgfältige Planung, eine an die Frakturmorphologie angepasste Implantat- und Zugangswahl und ein erhöhtes Komplikationsrisiko im Vergleich zur primären HTEP mit sich bringt.

Die Osteosynthese hüftgelenksnaher Frakturen gehört zu den häufigsten Eingriffen der Unfallchirurgie, versagt jedoch nicht selten mechanisch, biologisch oder infektiös bedingt – mit einer steigenden Zahl an Konversionseingriffen zur Hüfttotalendoprothese (HTEP). Entscheidend für die Therapiewahl ist eine strukturierte Ursachenanalyse einschließlich konsequentem Infektionsausschluss.

Die schwierige zweite Operation

Proximale Femurfrakturen zählen zu häufigsten Frakturen im höheren Lebensalter, die projizierte Verdopplung der Hüftfrakturzahlen bis 2050 unterstreicht die wachsende klinische und sozioökonomische Bedeutung.¹ Bei älteren Patienten mit intrakapsulären Frakturen wird meist primär eine HTEP oder Hemiarthroplastik durchgeführt, während extrakapsuläre Frakturen überwiegend osteosynthetisch versorgt werden, am häufigsten mittels Marknagel.^2,3 Nach Osteosynthese proximaler Femurfrakturen werden Gesamtversagensraten, dazu zählen Osteosyntheseversagen, Pseudarthrose, Hüftkopfnekrose, posttraumatische Koxarthrose, von etwa 10–20%, in einzelnen Serien bis zu 30% berichtet.⁴ Bei jungen Erwachsenen unter 60 Jahren mit intrakapsulärer Fraktur besteht innerhalb von 5 Jahren nach Osteosynthese ein Konversionsrisiko zur Endoprothese von 8–25%.⁵

Konversionseingriffe sind chirurgisch anspruchsvoll und der primären HTEP nicht gleichzusetzen: In der Literatur werden Gesamtkomplikationsraten von 7–31% beschrieben.^3,4 Zu den häufigsten Komplikationen zählen periprothetische Frakturen, Luxationen und periprothetische Infektionen. Zu den möglichen Gründen hierfür gehören die technische Schwierigkeit und verlängerte Operationszeiten bedingt durch eine veränderte Anatomie des Femurs, kompromittierte Weichteile, einer geschädigten Glutealmuskulatur und die Auswirkung früherer Implantate. Nach aktuellen Registerdaten sind rund 1% aller als „primär“ erfassten HTEP tatsächlich Konversionseingriffe nach vorausgegangener Hüftfrakturversorgung – Tendenz steigend, da immer mehr Patienten ihre initiale Fraktur überleben und im weiteren Verlauf ein Osteosyntheseversagen oder eine progrediente posttraumatische Arthrose entwickeln.⁶

Ursachen des Osteosyntheseversagens

Die Ursachen eines Osteosyntheseversagens lassen sich in mechanische, biologische und infektiöse Faktoren einteilen.

Mechanische Ursachen sind am häufigsten und umfassen insbesondere den Cut-out bzw. Cut-through der Kopfschraube, Implantatlockerungen oder -brüche und sekundäre Fragmentdislokationen. Ein erhöhtes Versagensrisiko besteht bei unzureichender Reposition, fehlerhafter Implantatpositionierung, instabilen Frakturmustern und inadäquater Fixation. Bei Schenkelhalsfrakturen stehen hingegen Femurkopfnekrosen, Pseudarthrosen und sekundäre Frakturdislokationen im Vordergrund.⁴

Biologische Ursachen umfassen die avaskuläre Hüftkopfnekrose, verzögerte Frakturheilung, Pseudarthrosen sowie die Entwicklung einer posttraumatischen Koxarthrose. Diese Komplikationen manifestieren sich häufig erst Monate bis Jahre nach der Primärversorgung und führen typischerweise zu progredienten Schmerzen und einem zunehmenden Funktionsverlust.

Schließlich muss bei jedem Osteosyntheseversagen auch eine okkulte Infektion als mögliche Ursache ausgeschlossen werden. Insbesondere ein frühzeitiges Implantatversagen oder eine Pseudarthrose können Ausdruck einer Low-grade Infektion sein, die präoperativ häufig klinisch inapparent bleibt.

Diagnostik

Die klinische Untersuchung erfasst Schmerzlokalisation, Belastbarkeit, Gangbild, Beinlänge, Achs- und Rotationsverhältnisse sowie Weichteile und Narben. Zur strukturierten präoperativen Risikoeinschätzung haben sich folgende etablierte Klassifikationssysteme bewährt:

Der Charlson-Komorbiditätsindex (CCI) und die ASA-Klassifikation zur Erfassung der Komorbiditätslast, der Kellgren-Lawrence-Grad zur Beurteilung des Arthroseausmaßes sowie die Dorr-Klassifikation zur Einschätzung der proximalen Femurgeometrie und Knochenqualität.^7–10

Radiologisch bildet die Röntgendiagnostik in 2 Ebenen mit Darstellung des gesamten Femurs die Grundlage; die CT ergänzt die Beurteilung von Defekten, Pseudarthrosen, Rotationsfehlstellungen und Knochenqualität.

Der Infektionsausschluss ist zentraler Bestandteil: Laborparameter (CRP, Leukozyten) und bei Verdacht eine präoperative Gelenkpunktion mit mikrobiologischer Analyse. Da laborchemische Parameter – insbesondere das CRP – eine Low-grade-Infektion nicht sicher ausschließen können, sollte vor allem bei Pseudarthrosen oder frühzeitigem Versagen großzügig punktiert werden. Da sich die Erreger überwiegend im Bereich des Osteosynthesematerials befinden können und nicht zwangsläufig intraartikulär nachweisbar sind, ist eine standardisierte mikrobiologische Diagnostik einschließlich Gewebeproben und Sonikation des Osteosynthesematerials im Rahmen der Revision obligat.

Reosteosynthese oder Endoprothese?

Die Therapiewahl richtet sich primär nach der Versagensursache und nicht allein nach dem radiologischen Befund. Entscheidend sind Patientenalter, funktioneller Anspruch, Frakturmorphologie, Vitalität des Hüftkopfes, Knochenqualität, Defektausmaß und Infektstatus.³ Ziel ist eine belastungsstabile Rekonstruktion mit geringer Revisionswahrscheinlichkeit und rascher Mobilisation. Grundsätzlich stehen erneute Osteosynthese, gelenkerhaltende Korrektureingriffe und endoprothetische Versorgung zur Wahl. Bei jüngeren Patienten kann zudem der Kopferhalt angestrebt werden, bei älterem oder irreversibel geschädigtem Gelenk ist die Endoprothetik das zuverlässigste Salvage-Verfahren.^4,11

Die Reosteosynthese ist heute nur noch ausgewählten, biologisch jungen Patienten mit vitalem Hüftkopf, ausreichender Knochenqualität und rekonstruierbarer Fraktur vorbehalten. Bei jüngeren Patienten mit Pseudarthrose einer medialen Schenkelhalsfraktur kann eine intertrochantäre Valgisierungsosteotomie eine gelenkerhaltende Option bleiben; sie wandelt Scherkräfte in Kompressionskräfte um, setzt aber einen vitalen Femurkopf, ausreichenden Knochenbestand und das Fehlen einer relevanten Arthrose voraus.¹² Aufgrund der exzellenten Ergebnisse einer modernen HTEP wird sie heute dennoch nur noch selten durchgeführt. Ist ein Gelenkerhalt nicht mehr möglich, stellt die Hemiendoprothese bei hochbetagten Patienten mit intaktem Azetabulum, geringer funktioneller Anforderung und begrenzter Lebenserwartung eine bewährte Behandlungsoption dar. Für alle übrigen Patienten ist die HTEP das Rekonstruktionsverfahren der Wahl (Abb.1). Sie ermöglicht eine zuverlässige Schmerzlinderung, eine frühfunktionelle Mobilisation und führt in der Regel zu guten funktionellen Ergebnissen. Gleichzeitig handelt es sich aber um einen technisch anspruchsvollen Revisionseingriff mit erhöhtem Risiko für Blutverlust, Luxationen, periprothetische Frakturen und Infektionen.^3,4 Eine Infektion muss bis zum Beweis des Gegenteils ausgeschlossen werden. Bei Verdacht auf eine Infektion sollte in der Regel zweizeitig vorgegangen werden; eine klare Evidenz für eine generelle Überlegenheit des zweizeitigen Vorgehens hinsichtlich der Infektbehandlung besteht derzeit aber nicht.¹³ Die Entscheidung sollte unter Berücksichtigung des Erregerspektrums, der Knochen- und Weichteilsituation und patientenspezifischer Faktoren getroffen werden.

Operationstechnik bei Konversion zur Totalendoprothese

Die Konversions-HTEP zählt zu den technisch anspruchsvolleren Eingriffen der Hüftendoprothetik und sollte eher als Revision denn als primäre HTEP betrachtet werden.¹¹ Vorbestehende Deformitäten, knöcherne Defekte, Osteoporose, Narbenbildung und die Materialexplantation erschweren die Rekonstruktion, verlängern die OP-Zeit und erhöhen Blutverlust und Komplikationsrisiko – eine sorgfältige Planung mit vollständiger Verfügbarkeit aller benötigten Implantate und Explantationsinstrumente ist daher Voraussetzung.^4,14

Die präoperative, softwaregestützte Planung anhand standardisierter Becken-/Femuraufnahmen ist obligat. Rekonstruktion von Beinlänge, Offset und Rotationszentrum sowie Analyse von Defektsituation, Schaftverankerung und Implantatlage. Wichtig ist zudem die präoperative Identifikation des Osteosynthesesystems – herstellerspezifische Explantationsinstrumente, Extraktionssets, Hochgeschwindigkeitsfräsen (z. B. um heterotope Ossifikationen aus dem Nagel zu entfernen), Implantate zur Frakturprophylaxe oder -therapie (Cerclagen-Drähte oder -Kabel, Hakenplatte) und Revisionsimplantate (Monoblock-Revisionsschäfte oder modulare Titanschäfte) müssen vor Hautschnitt verfügbar sein.

Zugangswahl

Bei der Zugangswahl für die HTEP sollte die Lage und Ausdehnung des ursprünglichen Zugangs berücksichtigt werden. Zudem ist zu prüfen, ob zur Entfernung des Osteosynthesematerials eine Erweiterung des Zugangs oder ein zusätzlicher Zugang notwendig ist. In der Literatur wird überwiegend der anterolaterale und posteriore Zugang beschrieben. Aktuelle Studien zeigen, dass auch der direkte anteriore Zugang eine Option darstellt. Bislang ist nicht geklärt, mit welchem Zugangsweg die besten funktionellen Ergebnisse erzielt werden und gleichzeitig das Komplikationsrisiko am effektivsten minimiert wird.

Schaftwahl

Die Schaftwahl richtet sich nach Frakturmorphologie, Knochenqualität und Defektsituation. Nach intrakapsulären Frakturen genügt meist ein konventioneller Primärschaft, während extrakapsuläre Frakturen wegen Kalkardefekten, proximalen Deformitäten, kortikalen Defekten und häufig geschädigter Abduktoren deutlich häufiger einen zementierten oder kalkarersetzenden, diaphysär verankernden Schaft erfordern.¹⁴ Potenzielle Stress-Riser an residuellen Schraubenlöchern sollten nach Möglichkeit durch den Schaft überbrückt werden, da eine ausreichend lange Schaftverankerung die Spannungskonzentration um distale Schraubenlöcher reduzieren und so das Risiko einer periprothetischen Fraktur mindern kann (Abb.1a). Eine übermäßige Überschreitung der femoralen Isthmusregion sollte dabei jedoch vermieden werden, um Optionen für spätere Revisionen zu erhalten.

Überbrückung der Schraubenlöcher

Das erforderliche Ausmaß der Überbrückung der Schraubenlöcher ist nicht gänzlich geklärt. Eine Studie zeigte, dass Defekte von weniger als 20–30% des Knochendurchmessers die Torsionsfestigkeit nicht signifikant beeinträchtigen.¹⁵ Allgemein wird ein Abstand von zwei kortikalen Durchmessern empfohlen, wobei die Entscheidung individuell getroffen werden sollte – abhängig von der Lokalisation des Osteosynthesematerials, der Knochenqualität sowie der klinischen Relevanz potenzieller Stress-Riser. Bei fehlgeschlagenen extrakapsulären Frakturen sollte wegen des erhöhten Luxationsrisikos, insbesondere bei insuffizientem Abduktorenapparat, großzügig eine Dual-Mobility-Pfanne eingesetzt werden (Abb.1b).

Ergebnisse und Komplikationen

Patienten profitieren nach Konversions-HTEP meist von deutlicher Schmerzlinderung und funktioneller Verbesserung. Im Vergleich zur primären HTEP sind aber längere OP-Zeiten, höherer intraoperativer Blutverlust, mehr Transfusionsbedarf und eine längere Verweildauer zu erwarten.^4,14 Studien zeigen, dass die patientenberichteten funktionellen Ergebnisse nach Konversions-HTEP aufgrund fehlgeschlagener pertrochantärer Frakturen schlechter ausfallen als nach Konversionen infolge von Schenkelhalsfrakturen oder nach primärer HTEP,¹⁴ wobei andere Arbeiten hierfür keinen Unterschied fanden.³ Eine aktuelle Vergleichsstudie zeigt zudem, dass eine frühe Konversion nach Osteosynthese mit einer höheren Komplikationsrate assoziiert sein kann als eine späte Konversion.¹⁶

Periprothetische Frakturen gehören zu den schwerwiegendsten Komplikationen. Risikofaktoren sind Osteoporose, kortikale Defekte/Schraubenlöcher nach Materialentfernung, verbliebene Frakturlinien und instabile Ausgangsfrakturmuster. Zur Risikoreduktion tragen sorgfältige Planung, eine ausreichende Überbrückung potenzieller Stress-Riser bei; bei geriatrischen Patienten mit schlechter Knochenqualität kann ein zementierter Schaft das intraoperative Frakturrisiko auf ein Minimum reduzieren. Der gezielte Einsatz von Dual-Mobility-Pfannen bei Risikopatienten trägt dazu bei, die sonst erhöhte Luxationsrate auf ein mit der primären HTEP vergleichbares Niveau zu senken.

Literatur: