Neue Impulse für die Behandlung primärer Kopfschmerzerkrankungen

Für die Therapie primärer Kopfschmerzerkrankungen gibt es zunehmende Evidenz für Alternativen zu monoklonalen Antikörpern zum «calcitonin gene-related peptide» (CGRP). Die wichtigsten Daten wurden am sechsten Kongress der Swiss Federation of Clinical Neuro-Societies (SFCNS) zusammengefasst.

Chronische Kopfschmerzerkrankungen sind eine der Krankheitsgruppen mit der höchsten Krankheitslast. Sie führen zu 641,9 «years lived with disability» (YLD) pro 100000.¹ Frauen sind dabei stärker (altersstandardisierte Prävalenz von 37,5% vs. 31,8%) betroffen als Männer. Schätzungsweise 2,9 Milliarden Menschen haben auf der Welt eine Kopfschmerzerkrankung. Dementsprechend hoch ist auch der Bedarf an neuen Therapien. Erfreulicherweise gab es dazu am SFCNS-Kongress einige Ergebnisse.

Wirksamkeit von Rimegepant in der Akuttherapie der Migräne

Der orale CGRP-Rezeptorantagonist Rimegepant zeigte in Zulassungsstudien zur Akuttherapie der Migräne eine signifikante Überlegenheit zwei Stunden nach Einnahme bei Schmerzfreiheit gegenüber Placebo (21% vs. 11%; p<0,0001).² Die Wirksamkeit des Gepants lag laut einer Netzwerk-Metaanalyse, so Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ med. Chiara Zecca, Ospedale Regionale di Lugano, mit einer Odds-Ratio von 1,79 (95% CI: 1,37–2,33) etwas hinter Triptanen.³ Allerdings weist diese Arzneimittelklasse keine vasokonstriktiven Effekte auf. Rimegepant könnte daher bei Patient:innen mit unzureichendem Ansprechen, Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber mindestens zwei Triptantherapien eine mögliche Behandlungsoption darstellen. Ashina et al. fanden bei Betroffenen, die nicht für eine Triptananwendung geeignet sind, eine 23,2% höhere Rate an Schmerzfreiheit zwei Stunden nach Rimegepant-Einnahme als unter Placebo (95% CI: 15,3–31,1; p<0,0001; Abb. 1).⁴

Abb. 1: Anteil an Patient:innen, die nicht für eine Triptananwendung geeignet sind und unter Rimegepant oder Placebo Schmerzfreiheit zwei Stunden nach Einnahme erreichten (modifiziert nach Ashina M et al.)³

Wirksamkeit von Gepanten in der Migräneprophylaxe

Atogepant und Rimegepant stellen ausserdem wirksame Migräneprophylaktika dar, fuhr die Vortragende fort. Beide Arzneimittel reduzierten bei Patient:innen mit episodischer oder chronischer Migräne die monatlichen Migränetage über 12 Wochen hinweg signifikant gegenüber Placebo.^5–7

Eine wesentliche Voraussetzung für die Kostenerstattung der Gepante stellt das Versagen von mindestens zwei präventiven Therapielinien dar, betonte Zecca. Atogepant führte in Studien zu 2,35-fach (95% CI: 3,19–1,52; p<0,0001) weniger Migränetagen bei 309 Patient:innen, bei denen zuvor mit zwischen zwei und vier vorangegangenen Migräneprophylaxen kein Ansprechen erzielt werden konnte bzw. diese nicht vertragen wurden.⁸ Auch Rimegepant war in einer randomisierten Phase-IV-Studie bei insgesamt 652 Patient:innen mit episodischer Migräne und dokumentiertem Therapieversagen von zwei bis vier vorangegangenen oralen Migräneprophylaxen mit einem Unterschied von 1,6 Tagen (95% CI: 2,1–1,2; p<0,0001) einem Placebo signifikant überlegen.⁹

Neuromodulation für die Behandlung der Migräne

Im Gegensatz zu Gepanten und monoklonalen Anti-CGRP-Antikörpern wird der Neuromodulation laut Prof. Dr. med. Franz Riederer, Inselspital Bern, wenig Beachtung geschenkt. Allerdings liegen zunehmend relevante Daten für deren Anwendung bei der Akut- und Prophylaxetherapie der Migräne vor (Tab 1).¹⁰

Tab. 1: Effektgrössen verschiedener Neuromodulationstechniken bei der Akut- und prophylakti- schen Therapie der Migräne (modifiziert nach Moisset X et al.)⁹

Eine randomisierte Studie zur prophylaktischen Anwendung einer «external trigeminal nerve stimulation» (eTNS) verfehlte zwar knapp den primären Endpunkt einer signifikanten Reduktion der monatlichen Migränetage (p=0,054), zeigte aber eine signifikante 50-prozentige Ansprechrate gegenüber der Sham-Gruppe (38,1% vs. 12,1%; p=0,023).¹¹ Trotz des formal negativen Ergebnisses liegen zunehmend Real-World-Daten vor, die auf klinische Wirksamkeit der Methode hinweisen, betonte Riederer. Neuere Studien zeigen zudem eine Wirksamkeit von eTNS in der Akuttherapie.¹²

Die nichtinvasive Vagusnervstimulation (nVNS) stellt, so der Experte, eine weitere interessante Methode der Neuromodulation dar. In einer doppelblinden, randomisierten Studie wurden statistisch signifikant höhere Raten an Schmerzfreiheit nach 30 und 60 Minuten (12,7% vs. 4,2%; p=0,012, beziehungsweise 21,0% vs. 10,0%; p=0,023) im Vergleich zu einem Sham erreicht.¹³ Im Rahmen der Migräneprophylaxe erreichte der Vagusnervstimulator den primären Endpunkt jedoch nicht.¹⁴

Clusterkopfschmerzbehandlungmit Neurostimulation?

Auch für die Behandlung des episodischen Clusterkopfschmerzes könnte die nVNS eine wertvolle Behandlungsoption in der Zukunft darstellen, betonte Riederer. Silberstein et al. konnten bei 34,2% von 60 behandelten Patient:innen Schmerzfreiheit nach 15 Minuten beobachten, während dies nur bei 10,6% der Sham-Gruppe der Fall war (p=0,008).¹⁵ Im Rahmen der prophylaktischen Anwendung bei Clusterkopfschmerzen liefern unverblindete Studien zwar positive Daten, nach Erfahrung des Vortragenden sind diese in der Population jedoch nicht wirksam.¹⁶

Anschliessend stellte Riederer die okzipitale Nervenstimulation (ONS) als Behandlungsoption für chronische Clusterkopfschmerzen vor. Die Wirksamkeit der Neuromodulation wurde in einer randomisierten Studie bei 130 Patient:innen untersucht. Diese wurden in einem 1:1-Verhältnis randomisiert, um eine ONS mit 100% oder 30% Intensität zu erhalten. Beide Behandlungsgruppen erfuhren nach 12–24 Wochen eine mediane Reduktion ihrer Attackenfrequenz von 4,08 beziehungsweise 6,75 gegenüber Baseline. Trotz der formal negativen Studie würden 90% der Patient:innen die Studie weiterempfehlen, betonte der Vortragende.¹⁷

Infiltrationstechniken fürdie Behandlung von Kopfschmerzerkrankungen

Pathophysiologisch beruht die Wirkung der ONS auf ähnlichen Mechanismen wie Infiltrationstechniken bei der Behandlung von Kopfschmerzerkrankungen, eröffnete Prof. Dr. med. Andreas Gantenbein, niedergelassener Neurologe in der Neurologie am Untertor, Bülach, seinen Vortrag.¹⁸ In einer frühen Fallserie mit 19 Patient:innen mit Clusterkopfschmerzen konnte bei 10 Patient:innen durch die Infiltration des Nervus occipitalis major in Kombination mit Lokalanästhetika und Kortikosteroiden ein vollständiges Ansprechen erzielt werden.¹⁹ Randomisierte kontrollierte Studien liegen in diesem Setting allerdings nur begrenzt vor.

Weitere Infiltrationstechniken betreffen das Ganglion sphenopalatinum mit beispielsweise Onabotulinumtoxin A, schloss der Experte. Simmonds et al. führten eine prospektive Auswertung von 31 Patient:innen mit refraktären chronischen Clusterkopfschmerzen durch, die einmal im Monat eine entsprechende Infiltration erhielten. Die Technik führte zu statistisch signifikanten Reduktionen der wöchentlichen Attackenhäufigkeit von bis zu 13,92 in einem Monat (p=0,006) gegenüber Baseline und 50-prozentigen Ansprechraten von 78%.²⁰