Vaccination en cas d’inhibition du complément: l’essentiel

Les traitements immunosuppresseurs ont révolutionné la prise en charge de nombreuses maladies, mais ils prédisposent également à des infections graves. En cas d’inhibition du complément, le risque d’infection par des bactéries encapsulées, comme les méningocoques et les pneumocoques, est particulièrement élevé. Dans le cadre d’un forum d’experts FOMF WebUp, la PD Dre méd. Dre sc. nat. Irène Alma Abela, de la clinique des maladies infectieuses et de l’hygiène hospitalière de l’Hôpital universitaire de Zurich, a décrit les vaccins indispensables dans de telles situations, le moment auquel ils doivent être administrés et leur efficacité même en cours de traitement.

Les traitements immunosuppresseurs constituent aujourd’hui un élément central de la prise en charge de nombreuses maladies. Ils visent à contrôler la maladie sous-jacente et à en empêcher la progression. Des données provenant des États-Unis montrent que le nombre de personnes immunodéprimées a considérablement augmenté ces dernières années.¹ I.A.Abela a confirmé que la situation était similaire en Europe. Les personnes âgées, en particulier, seraient de plus en plus souvent traitées par immunosuppresseurs et constitueraient donc un groupe à risque particulier. «En effet, le vieillissement affaiblit encore davantage le système immunitaire», a expliqué l’experte. Les patient·es âgé·es sont donc déjà plus vulnérables à certaines infections, en raison des modifications du système immunitaire liées à l’âge. En cas d’immunosuppression, le risque de complications est encore plus élevé.

«Les immunosuppresseurs ne constituent pas une catégorie homogène, mais un groupe de médicaments très hétérogène qui agit à différents niveaux du système immunitaire», a expliqué I.A. Abela. Parmi les traitements classiques, on trouve les inhibiteurs de la calcineurine, comme la ciclosporine et le tacrolimus, qui bloquent l’activation des lymphocytes T. Les inhibiteurs de mTOR influencent également la réponse immunitaire adaptative en inhibant la prolifération des lymphocytes T. Les stéroïdes, quant à eux, inhibent l’expression des gènes pro-inflammatoires. Le groupe des médicaments biologiques est particulièrement hétérogène. Il s’agit de principes actifs issus des biotechnologies, dont les structures cibles et les mécanismes d’action sont très variés. Ils comprennent notamment des anticorps monoclonaux (p.ex. éculizumab, ravulizumab, narsoplimab) et des inhibiteurs à petites molécules (p.ex. iptacopan, avacopan, pegcétacoplan), qui inhibent le système du complément.

Inhibition du complément: une intervention particulière dans l’immunité innée

Le système du complément est un élément essentiel de la défense immunitaire innée. Il s’agit d’une cascade protéique extrêmement complexe qui, par le biais de différentes voies d’activation, contribue à la reconnaissance et à l’élimination des agents pathogènes. Concrètement, elle favorise l’opsonisation, active les phagocytes et élimine directement les agents pathogènes. Les inhibiteurs du complément bloquent de manière ciblée certains composants de cette cascade (Fig.1).² Contrairement à de nombreux autres immunosuppresseurs, ils n’ont toutefois qu’un effet limité sur l’immunité adaptative. «C’est pourquoi la capacité à développer une réponse spécifique des lymphocytes B et T après une vaccination reste largement préservée», a souligné l’experte en vaccination.

L’inconvénient de ce traitement réside toutefois dans une vulnérabilité nettement accrue aux infections causées par des bactéries encapsulées. Les infections invasives à méningocoques et à pneumocoques sont particulièrement pertinentes. Les vaccinations contre les bactéries encapsulées revêtent donc une importance particulière pour les patient·es soumis·es à une inhibition du complément.

Compléter dans un premier temps les vaccinations de base

L’experte a souligné qu’il était essentiel de vérifier dès que possible le statut vaccinal général. Dès que possible, de préférence dès le diagnostic de la maladie sous-jacente, il convient de s’assurer que tous les vaccins à virus vivants recommandés ont bien été administrés dans leur intégralité et, le cas échéant, d’administrer les doses manquantes.³ Cela concerne notamment des vaccins à virus vivants contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle. «Dans la pratique, nous constatons malheureusement régulièrement des situations où cette opportunité a été manquée et où il n’est plus possible de procéder à des vaccinations à virus vivants après l’apparition d’une immunosuppression plus forte», a averti I.A. Abela.

De plus, il est recommandé aux personnes immunodéprimées de se faire vacciner chaque année contre la grippe et le Covid-19.

Il faut également effectuer une sensibilisation active autour de la vaccination contre le virus respiratoire syncytial (VRS) auprès des personnes âgées de 60 ans et plus – même si elle n’est pour l’instant pas encore prise en charge de manière généralisée par les caisses maladie.

Il faut également administrer largement la vaccination contre le zona avec le vaccin recombinant Shingrix®. Chez les candidats potentiels à une greffe, une protection complète contre l’hépatite B revêt en outre une importance particulière.

Méningocoques: priorité absolue en matière d’inhibition du complément

C’est pendant un traitement inhibiteur du complément que le risque d’infection invasive à méningocoques est le plus élevé. Les données épidémiologiques provenant de Suisse montrent que le sérogroupe B, en particulier, continue de jouer un rôle important malgré les programmes de vaccination existants.⁴ Cela a conduit à l’intégration, outre le vaccin quadrivalent contre les sérogroupes A, C, W et Y, du vaccin contre le méningocoque de sérogroupe B dans les recommandations concernant les personnes à risque.

«Contrairement aux recommandations pour la population générale, nous conseillons aux personnes présentant des déficits en complément ou sous inhibition du complément de suivre un schéma vaccinal élargi», a souligné l’experte. «Cela signifie que nous administrons les vaccins contre les méningocoques ACWY et B en deux doses et que nous procédons régulièrement à des rappels en cas de risque persistant.» L’intervalle entre les deux doses est généralement de deux mois, mais il peut être ramené à un mois (Tab. 1). Les rappels sont effectués tous les cinq ans, tant que le risque persiste.⁵ «Les recommandations suisses diffèrent donc en partie de celles en vigueur en Allemagne ou en Autriche», a indiqué l’experte.

Pneumocoques: privilégier les vaccins à valence maximale

Les infections invasives à pneumocoques connaissent également plus souvent une évolution grave en présence d’inhibition du complément, et les personnes à risque devraient donc toutes recevoir les vaccins conjugués à valence maximale actuellement disponibles. Actuellement, on privilégie l’utilisation des vaccins PCV20 et PCV21. Le PCV21 couvre des sérotypes supplémentaires, particulièrement importants chez les personnes âgées et immunodéprimées.⁶ «Nous constatons qu’actuellement, la majeure partie des maladies invasives à pneumocoques est causée par des sérotypes présents dans ces nouveaux vaccins», a expliqué l’experte.

Les personnes ayant déjà reçu l’ancien vaccin PCV13 devraient recevoir une dose de rappel avec un vaccin à plus grande valence. Contrairement aux méningocoques, il ne s’agit toutefois pas d’un rappel classique, mais d’un élargissement de la couverture des sérotypes. Aucune vaccination de rappel régulière n’est actuellement prévue contre les pneumocoques.

Pas de vaccination systématique contre Hib chez les adultes

Bien qu’Haemophilus influenzae de typeb soit également une bactérie encapsulée, la vaccination systématique contre Hib n’est pas recommandée en Suisse pour les adultes présentant une inhibition du complément. Les données épidémiologiques ne permettent pas de conclure à un bénéfice supplémentaire significatif.

Le bon moment pour vacciner

En général, l’organisme a besoin d’environ deux semaines pour développer une réponse en anticorps suffisante après une vaccination. «C’est pourquoi les vaccinations devraient, dans la mesure du possible, être effectuées avant le début d’un traitement immunosuppresseur», a souligné l’experte. L’idéal serait de commencer au moins deux semaines, voire quatre semaines, avant le début du traitement.

C’est notamment dans le cas des vaccins à virus vivants qu’un certain «délai préalable» est important: Comme ils provoquent une multiplication virale temporaire et, par conséquent, une réaction immunitaire contrôlée, ils doivent être administrés au moins quatre semaines avant le début d’un traitement immunosuppresseur. «En effet, l’organisme a besoin de temps pour maîtriser pleinement la réponse immunitaire avant qu’une immunosuppression significative ne s’installe», a expliqué l’experte.

Les vaccins inactivés peuvent en principe être administrés à tout moment, mais une corticothérapie à forte dose peut affaiblir la réponse vaccinale. Il convient donc, dans la mesure du possible, de procéder à la vaccination pendant les phases stables de la maladie. «Dans la pratique, c’est souvent plus facile à dire qu’à faire», a expliqué I.A. Abela. En effet, en particulier chez les personnes immunodéprimées, il n’est souvent pas possible d’étaler les vaccinations sur plusieurs mois. Elle a toutefois souligné qu’il n’y avait aucun problème à administrer plusieurs vaccins en même temps. Dans ce cadre, il serait possible de combiner entre eux des vaccins inactivés et des vaccins vivants. «Dans notre service de consultations externes, nous administrons jusqu’à sept vaccins différents lors d’un même rendez-vous.» Il suffit simplement de choisir un site d’injection différent pour chaque vaccin (à 2,5 cm de distance).

Si les vaccins vivants ne peuvent pas être administrés le même jour, il convient de respecter un délai minimum de quatre semaines entre les deux vaccinations. Sinon, la réponse immunitaire à la deuxième injection pourrait être affaiblie.

Particularité: vaccinations sous inhibition isolée du complément

La particularité des inhibiteurs du complément est qu’ils n’altèrent pas significativement l’immunité adaptative. Par conséquent, les vaccins vivants pourraient en principe également être administrés dans le cadre d’un traitement en cours par éculizumab ou par ravulizumab. «Une inhibition isolée du complément permet donc généralement de supposer une bonne réponse vaccinale.» «Dans la pratique, la plupart des patient·es reçoivent toutefois non seulement des inhibiteurs du complément, mais aussi d’autres immunosuppresseurs», a fait remarquer la conférencière. C’est pourquoi la recommandation générale consistant à administrer dans la mesure du possible les vaccins vivants au moins quatre semaines avant le début d’un traitement immunosuppresseur reste valable, même en cas d’inhibition du complément (Fig.2).

Si cela n’est pas possible, la vaccination peut être effectuée en même temps que le début du traitement. Dans ce cas, l’experte a toutefois recommandé un traitement antibiotique prophylactique de deux semaines, jusqu’à l’acquisition d’une protection vaccinale complète. Souvent, les vaccins ne seraient administrés qu’après le début du traitement. Dans de tels cas, la prophylaxie antibiotique devrait également être poursuivie ou prolongée jusqu’à deux semaines après la vaccination.⁷

Qu’en est-il de la protection conférée par le vaccin antiméningococcique? Bien qu’une vaccination de base en deux doses soit recommandée, les données montrent que des anticorps protecteurs sont déjà détectables chez plus de 60% des personnes dès la première injection. «Cela signifie que nous pouvons effectivement commencer l’inhibition du complément dès la première vaccination, car l’inhibition du complément n’entrave pas l’immunogénicité», a expliqué I.A. Abela. Il est toutefois important d’expliquer aux patient·es que la protection n’est pas encore totale à ce stade.

Vaccination après un traitement immunosuppresseur

Après l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur, il est important de laisser au système immunitaire suffisamment de temps pour se rétablir. L’experte en vaccination a souligné que les «délais d’attente» nécessaires entre les différents vaccins varient considérablement. En particulier après l’arrêt des traitements entraînant une déplétion des lymphocytes B, il faut parfois compter jusqu’à douze mois pour que le système immunitaire se soit suffisamment rétabli.⁸ Outre la molécule cible thérapeutique, la formulation concrète et les propriétés pharmacologiques de la préparation concernée jouent notamment un rôle à cet égard. «C’est pourquoi il est essentiel, avant une vaccination prévue avec un virus vivant, de vérifier précisément quand le dernier traitement immunosuppresseur a été administré et quelle est la durée d’action du médicament en question», a souligné l’intervenante. En règle pratique, le délai d’attente peut être estimé en fonction de la demi-vie du médicament concerné. «Après cinq demi-vies, il reste moins de 5%, et après sept demi-vies, moins de 1% de la substance active dans l’organisme», a-t-elle expliqué.

Ne déterminer les titres d’anticorps qu’en présence de corrélats de protection validés

«Dans la pratique, nous évaluons l’efficacité de la vaccination de manière pragmatique, en mesurant les titres d’anticorps», a indiqué I.A. Abela. De vastes essais cliniques sur la vaccination menés pour différentes maladies ont permis de déterminer les taux d’anticorps associés à une protection clinique. Sur cette base, des seuils ont été définis pour de nombreux vaccins, qui servent de corrélats de protection. «Il est toutefois important de ne procéder à des dosages d’anticorps que s’il existe une valeur seuil clairement définie», a souligné l’experte. Il n’est par exemple pas recommandé de doser systématiquement les anticorps anti-méningocoques. Dans la pratique, l’experte a donc recommandé de veiller à mettre en place une stratégie de vaccination adéquate et à garantir une couverture vaccinale complète, plutôt que de procéder systématiquement à des dosages d’anticorps.

À la fin de sa présentation, I.A. Abela a également évoqué les principes de vaccination et les recommandations en vigueur actuellement pour les adultes atteint·es de maladies neuro-immunologiques, publiés en juin 2026.⁹ Il est également prévu, cette année, de mettre à jour les recommandations de vaccination pour les personnes avant et après une greffe d’organe solide.

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