Session sur la dialyse: l’expérience suisse au cœur des débats

Alors que l’incidence de Covid-19 chez les patients dialysés était encore beaucoup plus élevée que celle de la population générale lors de la 1^re vague, elle s’est alignée au cours de la pandémie et a été pour la première fois inférieure à celle de la population générale lors des 3^e et 4^e vagues.

Le Covid-19 chez les patients dialysés

Expériences genevoises

Les patients dialysés présentent un risque particulièrement élevé de formes sévères de Covid-19. D’une part, on observe souvent chez ces patients les facteurs de risque connus, tels qu’hypertension artérielle, diabète, obésité. D’autre part, ils sont en outre exposés à un risque accru de contagion, étant donné qu’ils doivent se rendre trois à quatre fois par semaine à l’hôpital pour y subir une dialyse et sont donc souvent amenés à emprunter les transport publics. De plus, il y a un risque de formation de clusters d’infections au sein d’un centre de dialyse lorsqu’un patient infecté vient se faire dialyser.

«Dans les quatre centres de dialyse du canton de Genève, des mesures de précaution particulières ont donc été prises. Au moindre soupçon d’infection par le SARS-CoV-2, les patients étaient systématiquement testés et dialysés dans une pièce séparée. Les patients, dont l’infection a été confirmée, ont tous été dialysés dans les Hôpitaux universitaires de Genève afin d’éviter les clusters d’infections dans les autres centres. Pour les patients qui ne nécessitaient pas d’hospitalisation, nous avons organisé un service de transport privé afin qu’ils n’aient pas à utiliser les transports publics», a rapporté le Dr méd. Ido Zamberg des Hôpitaux universitaires de Genève.

Le canton de Genève a présenté, pendant une longue période, la plus forte incidence de Covid-19 en Europe au cours des 1^re et 2^e vagues. De février à fin décembre 2020, 82 patients dialysés sur 279 ont été infectés par le SARS-CoV-2 dans le canton de Genève, soit une incidence de 29,4%, qui est nettement supérieure à celle de la population générale du canton (8%). Malgré les mesures de précaution, chez environ la moitié des personnes infectées, un lien avec un cluster d’infections dans un centre de dialyse a été constaté. La mortalité de l’ensemble des patients dialysés infectés était de 37% lors de la 1^re vague et de 16,6% lors de la 2^e vague. Cependant, si l’on considère seulement les patients hospitalisés, les taux de mortalité, respectivement de 37% et 33,3%, ne diffèrent guère. À titre de comparaison, dans la population générale du canton de Genève, le taux de mortalité chez les patients atteints de Covid-19 hospitalisés était respectivement de 15 et 13% lors de la 1^re et de la 2^e vague.

Expériences suisses

Les données du «Swiss renal registry and quality assessment program» (srrqap) sur l’incidence, la répartition régionale et la mortalité due au Covid-19 chez les patients dialysés (hémodialyse et dialyse péritonéale), présentées par Rebecca Guidotti de l’Hôpital municipal Waid de Zurich, permettent de dresser un tableau similaire pour toute la Suisse. Les différences régionales parfois considérables sont en premier lieu l’expression de l’évolution inégale de la pandémie dans les différentes régions du pays.

«Le 24 février 2020, on enregistrait le premier patient atteint de Covid-19 en Suisse et, à peine une semaine et demie plus tard, le premier patient dialysé infecté par le SARS-CoV-2», selon R. Guidotti. Pendant la 1^re vague (du 24.2 au 31.5.20), 96 patients dialysés infectés ont été enregistrés dans toute la Suisse. L’incidence variait toutefois beaucoup d’une région du pays à l’autre: elle était de 66,9 pour 100000 jours-personnes en Suisse italienne, de 61,1 en Suisse romande et de 7,1 en Suisse alémanique. Le même profil, à un niveau nettement inférieur, a été observé dans la population générale, avec une incidence de Covid-19 de 9,5 en Suisse italienne, de 6,8 en Suisse romande et de 2,2 pour 100000 jours-personnes en Suisse alémanique.

Lors de la 2^e vague (1.10.20 au 31.1.21), l’incidence était globalement plus élevée, mais les différences régionales étaient nettement moins marquées: patients dialysés (population générale): 101,3 (55,3) en Suisse italienne, 154,5 (58,5) en Suisse romande et 79,1 (38,6) pour 100000 jours-personnes en Suisse alémanique.

«Les données actuelles issues de la troisième et de la quatrième vague mettent en évidence, pour la première fois, une incidence de Covid-19 plus faible dans la population dialysée que dans la population générale. Il s’agit assez certainement d’un effet de la vaccination», selon R. Guidotti.

«La mortalité des patients dialysés était encore beaucoup plus élevée lors de la première vague (26%) que lors de la deuxième vague (15,9%). Une différence probablement due à une vigilance accrue et à une prise en charge plus précoce et de meilleure qualité lors de la deuxième vague», a-t-elle ajouté. Une comparaison avec d’autres pays européens sur la base des données du registre ERA-EDTA montre que lors de la 1^re vague, la mortalité à 28 jours des patients dialysés atteints de Covid-19 était la plus élevée en Suisse et aux Pays-Bas.¹ Les facteurs de risque d’une mortalité accrue identifiés étaient un âge avancé, des comorbidités plus nombreuses et plus sévères et une durée de dialyse plus courte.¹

Contrôle de la qualité en cas de dialyse péritonéale

La péritonite associée à la dialyse péritonéale (DP) est un indicateur de qualité important pour tout programme de DP. Les directives de l’ISPD sur la péritonite recommandent de relever chaque année le taux de péritonite, la proportion de patients atteints de DP exempts de péritonite et le spectre des germes.² Le taux de péritonite devrait être <0,5 épisode/patient-année.²

Lors du congrès annuel de la SSN, le Dr méd. Raphael Korach a présenté les expériences faites à ce sujet pendant 10 ans à l’Hôpital cantonal de Saint-Gall. Du 1.1.2011 au 31.12.2020, 46 épisodes de péritonite ont été enregistrés, ce qui correspond à un taux de péritonite de 0,3 épisode/patient-année et satisfait aux recommandations de l’ISPD. Au cours des 10 années évaluées, 80 à 90% des patients atteints de DP sont restés indemnes de péritonite.

La péritonite était le plus souvent causée par un germe Gram positif (46%; le plus souvent staphylocoques à coagulase négative et Staph. aureus). Des germes à Gram négatif ont été décelés dans 13% des cas, avec un taux assez stable pendant les 10 années, et Pseudomonas n’a été détecté que dans un seul cas. Dans trois cas seulement, des germes résistants à l’antibiothérapie empirique ont été isolés. «Il est surprenant que dans un tiers des cas, les cultures étaient négatives», selon l’intervenant. «Cela pourrait notamment s’expliquer par le fait que nous ajoutons directement le dialysat aux hémocultures, sans le centrifuger au préalable.» Les directives de l’ISPD sur la péritonite recommandent de revoir la méthode de culture si le taux de cultures négatives est supérieur à 15%. Lors de la discussion, plusieurs néphrologues présents ont indiqué que le taux dans leurs programmes de DP était similaire à celui relevé à Saint-Gall. Le fait que la péritonite soit détectée très tôt en raison de la qualité des soins et que la charge bactérienne dans le dialysat soit encore très faible à ce moment-là y contribue peut-être aussi, a déclaré un participant. Il serait intéressant d’étudier ce phénomène de plus près.