Mais que se passe-t-il donc dans la rue, Philip Bruggmann?

Avec la consommation de crack, la scène de la drogue refait surface dans l’espace public. Mais au-delà de cela, la cocaïne reste le problème principal. L’institution de médecine des addictions Arud, située près de la gare centrale de Zurich, est au cœur de l’action. Nous nous sommes entretenus avec le Pr Dr méd. Philip Bruggmann, co-médecin-chef du service de médecine interne et collaborateur d’Arud depuis de nombreuses années.

Professeur Bruggmann, quels sont les problèmes liés à l’addiction qui préoccupent actuellement Arud dans la région de Zurich?

P. Bruggmann: Les thèmes centraux sont sans aucun doute, en ce moment, la cocaïne et le crack. La consommation de cocaïne, qui est principalement prisée (sniffée) lors de fêtes, mais aussi dans le cadre professionnel, est réellement très répandue. En comparaison, le crack représente un problème de bien moindre ampleur en termes de quantité. La consommation de crack se fait toutefois de plus en plus souvent dans les lieux publics et entraîne des nuisances sonores ou encore des incidents liés à des comportements agressifs. C’est un phénomène nouveau.

En quoi la consommation de crack diffère-t-elle?

P. Bruggmann: Avec le crack, le risque de perdre le contrôle et de tomber dans la dépendance est bien plus élevé qu’en prisant de la cocaïne. Le crack (cocaïne fumée) atteint plus rapidement au cerveau et agit plus intensément, mais la descente qui suit, lorsque les effets s’estompent, est si brutale que le besoin de reprendre une dose est immense. Les gens se retrouvent ainsi pris dans un cercle vicieux de recherche incessante de drogue et sombrent assez rapidement dans une situation désastreuse, surtout lorsqu’ils consomment dans la rue. Comme ils ne mangent plus et ne dorment plus, leur potentiel d’agressivité ne cesse d’augmenter.

Où se situe la scène publique de la drogue à Zurich?

P. Bruggmann: C’est surtout dans le quartier de Bäckeranlage et aux alentours de la gare centrale que la consommation est importante, mais aussi dans le secteur de Gessnerallee et de Schanzengraben, ainsi que dans les espaces de consommation de Kaserne et de Selnau. Les locaux de consommation ne sont toutefois pas ouverts en permanence. Un autre problème est qu’ils ne sont accessibles qu’aux habitants de la ville de Zurich. C’est pourquoi la ville a ouvert, il y a environ un an, un quatrième local de consommation, en plus des trois existants, à l’intention des personnes ne résidant pas à Zurich. L’accent est toutefois mis ici sur le renvoi des usagers vers leur lieu d’origine. Comme ceux-ci ne disposent souvent pas de telles structures, on assiste à un déplacement de la scène publique de la drogue. La consommation de drogue dans les lieux publics est devenue un problème dans toute la Suisse. C’est dans les villes qui ne disposent pas de locaux de consommation que le problème est le plus grave.

Quelle est l’influence des réseaux sociaux sur la diffusion de la cocaïne?

P. Bruggmann: La durée de conservation du crack est limitée; c’est pourquoi il est principalement vendu dans la rue. On peut désormais commander de la cocaïne via des applications de messagerie comme WhatsApp ou Telegram; c’est aussi simple que de commander une pizza. Mais bien sûr, les événements et les fêtes continuent de jouer un rôle important dans la diffusion de la cocaïne.

Quelles sont les conséquences de la consommation de cocaïne sur la santé?

P. Bruggmann: C’est surtout la consommation combinée avec de l’alcool qui pose problème. Pour pouvoir continuer à faire la fête une fois qu’on a atteint un certain degré d’ivresse, on se tourne vers la cocaïne. Beaucoup ignorent toutefois que la consommation mixte entraîne la formation, dans le foie, de cocaéthylène – une substance dont le potentiel toxique est nettement plus élevé que celui de la cocaïne seule. Chez un jeune sans antécédents médicaux, il faut probablement un certain temps avant de provoquer un infarctus du myocarde, des lésions hépatiques ou des symptômes neurotoxiques. En revanche, chez les personnes âgées de cinquante ans et plus, qui présentent naturellement plus souvent des facteurs de risque, il s’agit d’un comportement à haut risque. Malheureusement, la polyconsommation est presque devenue la norme.

Et l’alcool continue d’être banalisé…

P. Bruggmann: À Arud, nous voyons beaucoup de personnes ayant des problèmes d’alcool. Ne pas boire d’alcool est un véritable parcours du combattant dans notre société. D’une part, il faut toujours évaluer à qui l’on confie son problème, car cela conduit souvent à une discrimination et à une stigmatisation. D’autre part, il faut sans cesse refuser l’alcool qui est proposé. Nous le constatons nous-mêmes lorsque nous sommes invités à un apéro et qu’il n’y a que des boissons alcoolisées sur le plateau. Quand on attend son verre d’eau, on se fait remarquer, justement parce qu’on n’en a pas encore. Il est réjouissant de constater que les cartes des boissons proposent de plus en plus de boissons sans alcool. Dans l’ensemble, cependant, la société continue de banaliser les risques liés à l’alcool; l’alcool y est célébré, sans égard pour ceux qui ont des problèmes avec ces boissons.

Le crack est surtout répandu parmi les groupes sociaux marginalisés. Comment parvenir à joindre ces personnes, ou plutôt, comment les personnes concernées parviennent-elles jusqu’à vous?

P. Bruggmann: Une partie de notre clientèle souffrant d’une addiction de longue date aux opioïdes a commencé à fumer également du crack. Nous sommes en contact avec ces personnes. Nous voyons toutefois encore relativement peu de nouveaux venus, ou plutôt de personnes chez qui la consommation de crack est prédominante. Il est difficile d’avoir accès à ces personnes, tout comme il est difficile de les motiver à suivre un traitement. Souvent, le contact n’est établi que lorsqu’elles sont admises à l’hôpital dans un état critique. Il y a alors un risque élevé qu’elles retournent dans la rue. La consommation de crack entraîne un risque élevé de troubles psychiques, comme des psychoses, ce qui a également un impact négatif sur la motivation à suivre un traitement.

Certains cantons envisagent la distribution contrôlée de cocaïne. Quelle est la situation actuelle?

P. Bruggmann: Dans le domaine de la cocaïne, il nous manque un équivalent de ce qui existe pour les opioïdes, comme le traitement par agonistes opioïdes ou le traitement avec prescription d’héroïne. Les Hôpitaux universitaires de Genève lancent actuellement une étude sur la distribution contrôlée de cocaïne aux personnes souffrant d’une addiction sévère. La cocaïne est proposée sous forme de «vape», destinée à être inhalée. La ville de Zurich suivra dès que l’infrastructure nécessaire sera disponible.

Quelles autres questions vous préoccupent actuellement en matière de consommation de drogues?

P. Bruggmann: Dans le cadre de la distribution d’opioïdes, nous voyons de plus en plus souvent des personnes âgées de 50 à 60 ans qui présentent un vieillissement prématuré marqué, souffrent de multimorbidité et décèdent prématurément. La prise en charge ambulatoire de ces personnes devient de plus en plus difficile et il y a trop peu d’établissements où elles peuvent bénéficier d’un accompagnement et de soins adaptés. Pour cela, il faut être capable d’accepter qu’il s’agisse de personnes souffrant d’addictions, et il faut trouver des règles leur permettant de consommer sans perturber le reste de l’établissement. C’est un défi de taille qui nécessite beaucoup d’information, de formation et de compréhension. On parle ici de quelques centaines de personnes dans la région de Zurich qui pourraient avoir besoin d’une place en établissement de soins dans les prochaines années.

Quelles observations faites-vous en matière de consommation d’opioïdes?

P. Bruggmann: Les nouvelles addictions aux opioïdes sont principalement dues à la consommation d’analgésiques opioïdes et non plus à l’héroïne vendue dans la rue. En ce qui concerne les risques liés à la prescription d’analgésiques, il y a eu de nombreuses initiatives, par exemple des présentations dans le cadre de congrès. Cela a donné lieu à une stabilisation, mais pas encore à une diminution des prescriptions.

Nous constatons une augmentation des cas d’addiction aux opioïdes chez des personnes très jeunes. Il ne s’agit pas d’un phénomène de masse, mais tout de même d’une augmentation constante. Les adolescents se procurent probablement des opioïdes analgésiques via le Darknet ou d’autres sources.

Il y a un an, des mises en garde avaient été lancées concernant la propagation croissante du fentanyl et du nitazène. Constatez-vous une augmentation de la consommation de ces substances?

P. Bruggmann: Les nitazènes sont des opioïdes encore plus puissants que le fentanyl. Ils ont été initialement développés comme analgésiques, mais n’ont jamais été autorisés en raison de leur faible marge thérapeutique. Les nitazènes et le fentanyl peuvent être produits de manière entièrement synthétique, ce qui a incité les cartels de la drogue, notamment en Amérique du Nord, à les mélanger à l’héroïne et à d’autres drogues. Ceux qui y survivent ont une probabilité très élevée de devenir dépendants de ces opioïdes ultra-puissants. Il émerge donc un marché plus lucratif que celui de l’héroïne, qui dépend de la culture de l’opium. Heureusement, aucune quantité significative de substances contenant des nitazènes n’est arrivée sur le marché en Suisse jusqu’à présent. Il est toutefois possible que l’augmentation du nombre de décès liés à la drogue, notamment en Allemagne, soit liée à la consommation de nitazènes et de fentanyl.

Comment vous préparez-vous à une éventuelle crise liée à la prise d’analgésiques très puissants?

P. Bruggmann: Je ne pense pas que nous connaissions des situations comme celles que l’on observe, par exemple, aux États-Unis. Notre système de soins est bien mieux organisé, et le recours généralisé au traitement par agonistes opioïdes offre aux consommateurs une certaine protection contre les surdoses mortelles grâce au développement d’une tolérance. Malgré tout, des surdoses peuvent encore se produire. C’est pourquoi des plans d’urgence ont été mis en place dans les villes, et les services d’urgence ainsi que les institutions de médecine des addictions sont préparés en conséquence. Si ces substances se répandent effectivement, nous devrons distribuer de la naloxone très rapidement et à grande échelle. Cela a été observé aux États-Unis, où même la population a été invitée à avoir de la naloxone sur elle.

La consommation de stéroïdes anabolisants constitue également un sujet important. Est-ce que cela relève du domaine de l’addiction?

P. Bruggmann: À l’instar d’autres substances psychoactives, les stéroïdes anabolisants agissent sur le système dopaminergique et entraînent en plus une carence massive en testostérone après l’arrêt du traitement ayant des conséquences psychologiques très graves, qui se manifestent généralement sous la forme de dépressions sévères. Nous estimons que jusqu’à 30 pour cent des consommateurs de stéroïdes anabolisants qui ne parviennent plus à s’en passer répondent aux critères d’une addiction et ont besoin d’aide. La consommation de stéroïdes anabolisants présente de nombreux points communs avec d’autres formes d’addiction: Les personnes concernées souffrent souvent de comorbidités psychiques ou de traumatismes qui déclenchent une dysmorphie corporelle, ce qui les conduit à consommer. Et il ne s’agit pas seulement de s’injecter des stéroïdes anabolisants – toute leur vie est axée sur le développement musculaire. Ce comportement présente des aspects compulsifs, en plus du fait que l’on accepte de courir des risques parfois considérables pour la santé. Parmi ceux-ci figurent l’atrophie testiculaire et les ruptures tendineuses, mais surtout des séquelles cardiaques potentiellement graves. Parmi les personnes touchées qui réussissent à venir nous consulter, bon nombre souffrent d’une hypertrophie ventriculaire gauche. Si l’on ne parvient pas à arrêter, cela peut entraîner des arythmies mortelles ou des ischémies.

Qui est principalement concerné?

P. Bruggmann: Il s’agit surtout d’hommes âgés de 20 à 40 ans, mais aussi, de plus en plus souvent, d’adolescents, dont certains dès l’âge de 12 ou 13 ans. Les troubles de l’image corporelle, une faible estime de soi, le TDAH et les traumatismes peuvent favoriser la consommation et le développement d’une addiction. Tout cela est souvent déclenché par les réseaux sociaux. Le groupe de pairs peut également exercer une forte pression.

Y a-t-il des symptômes qui devraient amener le médecin de premier recours à envisager une consommation de substances?

P. Bruggmann: Si une personne change soudainement et radicalement de comportement sans raison apparente, par exemple en négligeant ses relations sociales ou en ayant des problèmes professionnels alors qu’elle n’en avait jamais eu auparavant pendant des années, il faut envisager que cela pourrait être lié à une consommation de substances psychoactives.

Les médecins de premier recours sont par ailleurs souvent chargés de renouveler les ordonnances d’analgésiques opioïdes,par exemple après une intervention chirurgicale. Il est important ici d’avoir à l’esprit les facteurs de risque d’addiction, de les évaluer et, si certains sont présents, de ne pas se contenter de délivrer les médicaments, mais de mettre en place un suivi.

L’alcoolisme est un sujet important, souvent tabou, notamment dans les régions rurales. Je conseille aux médecins de premier recours, en cas de suspicion, d’aborder le sujet plutôt une fois de trop qu’une fois de moins. Les gens en ont souvent honte et sont très reconnaissants quand on aborde enfin le sujet.

Peut-être encore une note positive pour finir?

P. Bruggmann: Nous constatons qu’il existe chez les jeunes une tendance à choisir délibérément de ne pas consommer d’alcool ni d’autres substances. C’est une tendance positive dans une société où beaucoup ont du mal à passer une soirée agréable sans alcool.

Merci pour cet entretien!