Le cannabis au cabinet du médecin de famille

La réhabilitation du cannabis en médecine s’est concrétisée. La modification de la loi fédérale sur les stupéfiants simplifie la prescription, cependant que des recommandations thérapeutiques sont disponibles pour certains tableaux cliniques. Outre la prise en charge des coûts, l’aptitude à la conduite de véhicules des personnes concernées reste un point d’achoppement.

Jusqu’à récemment, une autorisation exceptionnelle de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) était nécessaire pour prescrire du cannabis à des fins médicales. En modifiant la loi sur les stupéfiants (LStup), la Confédération a réagi à la forte augmentation des autorisations exceptionnelles. En vertu de cette loi, les médicaments à base de cannabis relèveront à l’avenir de la compétence de Swissmedic et la prescription se fera – comme pour les opiacés – au moyen d’une prescription de stupéfiants. La modification de la LStup entrera en vigueur au plus tôt à la mi-2022. Il est en outre prévu de mettre en place un système d’annonce permettant aux médecins de saisir les données relatives au traitement avec des médicaments à base de cannabis.

L’utilisation du cannabis à des fins médicales était interdite à l’échelle internationale depuis 1961. En 2019, le cannabis a fait l’objet d’une réévaluation par l’OMS. Depuis lors, il est classé comme substance addictive ayant un potentiel médical (catégorie 1) et non plus comme une substance présentant des propriétés particulièrement dangereuses sans utilité thérapeutique (catégorie 4). En ce qui concerne la Suisse, la fleur de cannabis a été inscrite dans la Pharmacopoea Helvetica en 2019.

Mécanisme d’action varié

Selon l’hypothèse, un système cannabinoïde au fonctionnement optimal est important pour le maintien de l’homéostasie des fonctions corporelles les plus diverses. En effet, le cannabinoïde endogène, l’anandamide, agit non seulement sur les récepteurs cannabinoïdes (CB-1, CB-2), mais aussi sur une multitude d’autres récepteurs, dont les récepteurs de la sérotonine (5-HT3A) et de la COX-2, les récepteurs de la muscarine et de la glycine, ainsi que sur différents canaux ioniques qui jouent un rôle, notamment, dans l’anxiété ou l’agitation ainsi que dans le traitement de la douleur. «Le vaste mécanisme d’action expliquerait pourquoi le cannabis peut être utilisé face à des tableaux cliniques très différents», a déclaré la Dre méd. Melanie Rehli, médecin adjoint spécialiste du traitement de la douleur à l’Hôpital cantonal de Coire et vice-présidente de la Société suisse du cannabis en médecine (SSCM). Dans le cerveau, c’est surtout le système limbique, responsable de la mémoire et des émotions, qui présente une forte densité en récepteurs CB-1.

En revanche, le cortex cérébral est relativement peu colonisé et le tronc cérébral est quasiment dépourvu de récepteurs cannabinoïdes. «L’avantage est qu’il n’y a pas d’arrêt respiratoire, même à des doses de cannabis élevées», a expliqué la spécialiste. En dehors du cerveau, les récepteurs CB-1 et/ou CB-2 se retrouvent sur les leucocytes, dans l’intestin grêle et le côlon, sur les terminaisons nerveuses périphériques et dans des organes comme les reins ou les poumons.

Quand et pour qui?

Les deux cannabinoïdes utilisés médicalement sont le tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD). Les préparations contenant du cannabis qui présentent une teneur totale en THC <1% ou qui contiennent principalement du CBD ne sont pas soumises à la LStup. Des indications fréquentes pour le traitement par le THC sont la spasticité due à des maladies neurologiques, comme la sclérose en plaques (SEP), les douleurs chroniques, en particulier les douleurs neuropathiques ou tumorales, ainsi que les nausées et la perte de poids, par exemple après une chimiothérapie. Le CBD présente une bonne efficacité dans les formes d’épilepsie résistantes aux traitements dans la petite enfance, comme le syndrome de Dravet ou de Lennox-Gastaut. Personnellement, l’intervenante utilise volontiers le CBD en cas de troubles du sommeil ou d’anxiété et de tensions. Le CBD convient également pour le traitement concomitant de dépressions, d’inflammations chroniques et de douleurs, ainsi que pour soulager les symptômes de sevrage. L’effet des préparations médicales à base de cannabis est très individuel et dépend en outre de la dose. Environ un tiers des patients ne répondent pas au traitement par des médicaments à base de cannabis contenant du THC. «Selon l’état actuel des connaissances, une médication à base de cannabis, à l’exception du CBD pour le traitement de l’épilepsie précoce, ne peut pas être recommandée comme traitement de première intention», indique la spécialiste.

Les contre-indications absolues à un traitement médical au cannabis sont les allergies aux substances cannabinoïdes ou aux additifs médicamenteux comme l’huile d’arachide ou de sésame. La prudence est du reste de mise chez les patients souffrant de maladies chroniques graves telles que les maladies cardiovasculaires ou psychiatriques, ainsi que durant la grossesse et l’allaitement.

Le THC et le CBD sont tous deux métabolisés par l’enzyme cytochrome(CYP)-P450. La prise simultanée d’inhibiteurs du CYP ou d’inducteurs du CYP peut donc entraîner une augmentation ou diminution des concentrations plasmatiques, respectivement. La liste des médicaments avec lesquels des interactions peuvent se produire est longue et comprend des médicaments fréquemment utilisés tels que les AINS, les statines et les anticoagulants. Des interactions fréquentes sont à escompter en cas de prise simultanée de cannabinoïdes et d’antiépileptiques ou des anticoagulant Marcoumar et Sintrom. Alors que la dose des antiépileptiques peut être contrôlée par une détermination régulière des concentrations plasmatiques, cette procédure ne fonctionne généralement pas avec le Marcoumar et le Sintrom. La recommandation de l’experte est donc la suivante: «Soit on change d’anticoagulant, soit on renonce au traitement au cannabis.»

Quoi et combien?

Actuellement, deux préparations de cannabis sont disponibles en Suisse pour le traitement médical: le spray buccal Sativex® contenant du THC pour le traitement de la spasticité modérée à sévère chez les patients atteints de sclérose en plaques et Epidyolex®, une solution contenant du CBD autorisée pour les formes d’épilepsie chez le jeune enfant. Il existe en outre différentes préparations magistrales, c’est-à-dire des mélanges contenant du THC et du CBD, qui sont fabriqués par des pharmacies conformément aux normes de qualité. Des informations sur les préparations magistrales proposées par les pharmacies sont disponibles sur le site Internet de la SSCM.

L’augmentation des doses de médicaments à base de cannabis se fait progressivement et selon la devise: «start low – go slow – stay slow». «Personnellement, je commence toujours par le CBD», a déclaré la spécialiste. «Ce n’est que lorsque l’effet n’est pas suffisant que je rajoute du THC.» Pour débuter un traitement ambulatoire au CBD 2,5%, R. Rehli recommande 3x 2,5mg p.o. par jour (3x 3 gouttes). La dose est augmentée de 3 gouttes tous les 3 à 4 jours. Pour le traitement par THC (par exemple huile de cannabis avec 10mg de THC/ml et CBD 20mg/ml), le patient reçoit 1,2 à 2,5mg de THC (4 à 8 gouttes) 1 à 3 fois par jour. La dose peut être augmentée de 1,2 à 2,5mg tous les 3 à 7 jours. La dose maximale journalière de THC est de 30mg. Pour le CBD, aucune dose maximale n’est définie. Habituellement, la dose est augmentée jusqu’à l’apparition d’un effet ou d’effets secondaires, ou jusqu’à ce que la dose maximale soit atteinte sans qu’aucun effet ne se produise. L’année dernière, l’OFSP a chargé la SSCM d’élaborer des recommandations de traitement pour l’utilisation médicale de préparations à base de cannabis dans certains tableaux cliniques. Actuellement, les recommandations thérapeutiques suivantes peuvent être consultées sur le site Web:

• Fibromyalgie

• Spasticité en cas de SEP

• Maladie de Parkinson

• Syndrome des jambes sans repos

• Névralgie du trijumeau

D’autres suivront. Un aperçu des posologies de THC utilisées pour différents tableaux cliniques est également donné par le tableau du Centre musculaire de l’Hôpital cantonal de Saint-Gall (Tab. 1).

Tab. 1: Recommandations de doses ambulatoires basées sur l’expérience clinique (source: Centre musculaire de l’Hôpital cantonal de St-Gall)

Parmi les effets secondaires des préparations à base de cannabis, on trouve notamment la fatigue et la sédation. L’augmentation de l’appétit est un effet secondaire typique du THC. En outre, le THC peut provoquer des effets psychotropes tels que l’euphorie ou la dysphorie, des troubles de la pensée ou de la parole et des idées délirantes. Comparés au THC, les effets secondaires indésirables tels que la fatigue et la sédation sont beaucoup moins prononcés lors de la prise de CBD. Le CBD réduit l’appétit et peut entraîner une augmentation (réversible) des enzymes hépatiques.

Le traitement par médicaments à base de cannabis ne fait pas partie des prestations obligatoires des assureurs maladie. Les personnes qui disposent d’une assurance complémentaire dans le domaine de la médecine complémentaire et qui sont traitées par Sativex® ou Epidyolex® ont de bonnes chances d’obtenir une garantie de prise en charge des coûts. La prise en charge des coûts s’avère plus difficile pour les préparations magistrales. Des informations et des conseils sur les demandes de garantie de prise en charge auprès des caisses-maladie sont disponibles sur le site Web de la SSCM.

Un point important dans le traitement médical au cannabis est la question de l’aptitude à la conduite de véhicules. «Actuellement, il convient de déconseiller de prendre le volant en cas de prise de THC», a déclaré la spécialiste. On ne sait pas clairement à l’heure actuelle si cette pratique va changer compte tenu de la nouvelle législation.