Entre science et activisme

Les nouveautés autour du VIH ont été présentées lors de la conférence de l’IAS de cette année, à Brisbane: le premier cas de rémission du VIH après une greffe de cellules souches sans la mutation CCR5 protectrice, l’influence de la circoncision masculine sur le risque d’infection par le VIH, mais aussi la prophylaxie post-exposition par la doxycycline ont été abordés.

Après la Conférence mondiale sur le sida, l’IAS Conference on HIV Science, qui a rassemblé environ 5000 participants, est la plus grande rencontre sur le VIH au monde et se caractérise depuis de nombreuses années par un mélange de thèmes biomédicaux et de discussions interdisciplinaires avec une ambiance parfois activiste. Elle est organisée par l’International AIDS Society (IAS), qui est la plus grande association dans le domaine du VIH avec plus de 15000 membres issus de 181 pays.

Élimination du VIH: les données mondiales montrent la voie

De nouvelles statistiques mondiales ont été publiées dans le cadre de la conférence de l’IAS. Les évaluations montrent les progrès accomplis, mais aussi les obstacles existants pour atteindre l’objectif «95-95-95».¹ Au lieu de 95%, 86% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique. Parmi elles, 89%, et non pas 95%, reçoivent un traitement antirétroviral. Et parmi les personnes sous traitement, 93% présentent une charge virale supprimée au lieu de 95% (Fig. 1). Les différences entre les groupes de population montrent que des efforts ciblés et adaptés à chaque milieu de vie restent nécessaires.

Fig. 1: Différents progrès accomplis dans l’atteinte des objectifs 95-95-95

Patient de Genève: cas de rémission du VIH sans délétion CCR5Δ32

Plusieurs cas de rémission du VIH ont été publiés. Dans tous les cas, une greffe de cellules souches a permis d’introduire des cellules de donneur porteur d’une mutation naturelle dans le récepteur CCR5, qui entraîne une certaine immunité des cellules CD4 contre le VIH (Fig. 2). Après l’arrêt du traitement antirétroviral, aucune réplication virale n’a été observée. Lorsque des cellules de donneur non porteur de la mutation (CCR5WT) ont été utilisées, un rebond viral s’est en revanche produit.

Fig. 2: 5 personnes considérées comme guéries à ce jour (modifié selon Sáez-Cirión et al., 2023)³

Lors de la conférence de l’IAS, le Dr Asier Sáez-Cirión, chef de l’équipe Réservoirs viraux et contrôle immunitaire à l’Institut Pasteur de Paris, a présenté le «patient de Genève».² Cet homme séropositif (diagnostic de VIH en 1990, charge virale supprimée depuis 2005) a reçu en 2018 une allogreffe de cellules souches (allo-CSH) CCR5WT après une radiothérapie et une chimiothérapie intensives. Le traitement antirétroviral a été arrêté fin 2021 et aucune réplication virale n’a été détectée depuis 20 mois. Suite à une prophylaxie pré-exposition (PrEP) du VIH à la demande, on a détecté à deux reprises à la fois du ténofovir et de l’emtricitabine dans le plasma du patient. Selon A.Sáez-Cirión, on est cependant convaincu que cela n’a pas dû avoir d’influence en raison des épisodes très courts avec un niveau mesurable de principe actif.

Le mécanisme causal de la rémission du VIH n’est pas clair, car la mutation CCR5Δ32 protectrice fait défaut. La réaction du greffon contre l’hôte, qui pourrait conduire à l’élimination des cellules infectées restantes, a été évoquée comme explication possible. L’administration de ruxolitinib pourrait également avoir un impact, car il existe des indications selon lesquelles l’inhibiteur de JAK pourrait supprimer la réactivation du VIH.

C’est pourquoi les auteurs de l’étude voient une nette différence avec les cas précédents et ne parlent en aucun cas de guérison. Ils en tirent exclusivement la conclusion que de longues phases de rémission du VIH sont possibles après une allo-CSH avec des cellules de donneur CCR5WT.

VMMC: première étude randomisée chez les HSH

De grandes études menées dans des pays africains à forte prévalence avaient déjà montré il y a des années que la VMMC («voluntary medical male circumcision») pouvait réduire de 50 à 60% le risque de transmission du VIH de la femme à l’homme. Dans de nombreux pays où l’épidémie de VIH est généralisée, des programmes de VMMC sont donc proposés et encouragés pour les hommes hétérosexuels.

Une étude randomisée sur la VMMC a été menée pour la première fois chez des HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) dans 8 villes chinoises.³ 247 HSH séronégatifs âgés de 18 à 49 ans ont été inclus, l’anamnèse faisant état de rapports anaux principalement insertifs avec des partenaires sexuels non réguliers. La VMMC a été réalisée immédiatement dans un groupe et en différé dans l’autre groupe. Des tests de dépistage du VIH ont été effectués tous les trois mois. Au cours de la période d’observation de 12 mois, 3 à 5% des HSH ont déclaré avoir eu recours à la PrEP contre le VIH. Aucune infection par le VIH n’a été enregistrée dans le groupe d’intervention par rapport à 5 dans le groupe ayant subi une VMMC retardée (incidence pour 100 personnes-année: respectivement 0 et 4,2).

L’équipe de l’étude a conclu que la VMMC avait également un effet préventif chez les HSH ayant des rapports anaux insertifs. La VMMC devrait être établie comme option supplémentaire, en particulier dans les pays où la PrEP, par exemple, n’est pas largement utilisée comme mesure hautement efficace.

DoxyPEP: entre données concluantes et inquiétudes

Des études ont montré qu’une prophylaxie post-exposition par la doxycycline (DoxyPEP) peut réduire considérablement l’incidence des infections à chlamydia, de la gonorrhée et de la syphilis chez les GBMSM («gay, bisexual and other men having sex with men»).⁴

Dans le cadre de l’étude française IPERGAY, 232 GBMSM ont pris 200mg de doxycycline dans les 24 heures suivant un rapport sexuel non protégé.⁵ Une réduction de 73% des premiers diagnostics de syphilis et de 70% de ceux de chlamydia a été observée. Dans le cadre d’une étude américaine portant sur 554 GBMSM, un groupe a reçu la DoxyPEP (200mg dans les 72 heures suivant un rapport sexuel non protégé), l’autre groupe un traitement standard. Dans le groupe sous DoxyPEP, 62 à 66% d’IST (infections sexuellement transmissibles) bactériennes en moins ont été diagnostiquées.⁶ Dans l’étude française DOXYVAC portant sur 502 GBMSM, l’incidence de la chlamydia et de la syphilis était de 5,6 pour 100 personnes-année dans le groupe sous DoxyPEP (200mg dans les 72 heures suivant un rapport sexuel non protégé) et de 35,4 dans le groupe témoin. Pour les premiers diagnostics de gonorrhée, l’incidence était de 41,3 pour 100 personnes-année dans le groupe témoin et de 20,5 dans le groupe sous DoxyPEP.⁷

Malgré ces données prometteuses, des aspects essentiels doivent être pris en considération, comme l’a résumé une affiche présentée lors de la conférence de l’IAS.⁸ On ignore les effets à long terme de la DoxyPEP, avec des modifications potentielles du microbiome ainsi que de la résistance, que ce soit au niveau individuel ou de la population. Les informations relatives à la DoxyPEP devraient être disponibles et l’accès possible pour tous les groupes de population, car l’exemple des États-Unis montre bien que les GBMSM ne représentent qu’un des groupes concernés par l’augmentation des diagnostics d’IST. L’incertitude potentielle dans le système de santé a également été évoquée, car des programmes d’«antimicrobial stewardship» et donc d’utilisation ciblée et réfléchie des antibiotiques sont mis en œuvre simultanément dans le monde entier. Ce travail a donné un bon aperçu de la controverse dont la DoxyPEP fait actuellement l’objet.