EASL Congress 2026: Les temps forts présentés par des experts

Sous le titre «Landmark studies at EASL Congress 2026», trois experts de renom ont présenté leurs principaux temps forts personnels du congrès dans le très apprécié studio de l’EASL. À cette occasion, les nouvelles approches thérapeutiques de la cholangite biliaire primitive (CBP) ont notamment été abordées, de même que la guérison fonctionnelle de l’hépatite B, ainsi que des données pertinentes pour la pratique sur le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS).

Le congrès de cette année de la European Association for the Study of the Liver (EASL) comprenait notamment un échange entre experts consacré aux temps forts du congrès. Sous la modération de la Dre Sarwa Darwish Murad, du Centre médical de l’Université Erasmus de Rotterdam, et avec la participation d’un panel composé du Pr Michael Trauner, de l’Université de médecine de Vienne, du Pr Markus Cornberg, de la Faculté de médecine de Hanovre, et du Pr Jasmohan Bajaj, de la Virginia Commonwealth University à Richmond, des études novatrices dans les domaines thérapeutiques des maladies hépatiques cholestatiques, de l’hépatite virale et de l’insuffisance hépatique aiguë ont été abordées et discutées en détail.

Décisions thérapeutiques personnalisées dans la CBP

La discussion entre experts a débuté par la cholangite biliaire primitive (CBP), sur laquelle M. Trauner a présenté un exposé. «Outre une multitude de nouvelles options thérapeutiques pour la CBP, les nouvelles recommandations de pratique clinique ont également été présentées. De plus, les données récentes en vie réelle ont permis de confirmer la sécurité et l’efficacité des traitements de deuxième ligne déjà autorisés à base de seladelpar et d’elafibranor, et ont également fourni des résultats convaincants sur des sujets plus spécifiques tels que les interactions avec les statines, la sécurité osseuse et rénale ainsi que les comorbidités.»^1–4 Les données en vie réelle issues du registre espagnol se sont révélées particulièrement pertinentes, car l’acide obéticholique (OCA) n’est plus commercialisé dans la plupart des pays européens. Elles ont notamment montré que le passage de patient·es traité·es par OCA au seladelpar ou à l’elafibranor s’accompagne généralement d’un maintien du bénéfice thérapeutique. Cependant, une perte de réponse a également pu être constatée chez certain·es patient·es, notamment après une trithérapie.⁵

Ces données soulignent la nécessité de disposer d’options thérapeutiques supplémentaires en deuxième ligne, telles que les agonistes des récepteurs activés par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR) ou les agonistes du FXR. Il convient notamment de souligner le potentiel prometteur du pemafibrate, un agoniste du PPARα, et du saroglitazar, un agoniste du PPARα/γ.^6,7 «Nous disposerons ainsi à l’avenir d’un large éventail d’options thérapeutiques permettant une approche personnalisée et de prendre en compte des aspects tels que les comorbidités dans la décision thérapeutique», explique M. Trauner.

De nouveaux éléments concernant la pathogenèse de la CSP

Outre les nouvelles approches thérapeutiques, des progrès ont surtout été réalisés dans la compréhension de la pathogenèse de la cholangite sclérosante primitive (CSP), qui est encore souvent considérée comme une «boîte noire» de l’hépatologie, a poursuivi M. Trauner. Dans ce contexte, une présentation en séance plénière a porté sur l’imidazole-propionate, un métabolite de l’histidine, dont les taux restaient durablement élevés chez les patient·es atteint·es de CSP ou après une transplantation hépatique. Des études précliniques ont montré que l’expression chronique de l’imidazole-propionate provoquait une fibrose des voies biliaires, des inflammations de la veine porte et des réactions ductulaires, et activait la voie de signalisation mTOR dans les cholangiocytes et le foie.⁸ La question de savoir si ce métabolite constitue une cible thérapeutique reste toutefois ouverte. «Il sera toutefois très intéressant de déterminer quelles bactéries ou quelles familles de bactéries produisent de l’imidazole-propionate et comment les éliminer, ce que l’étude n’a pas montré», a expliqué M. Trauner. Les résultats suggèrent en outre une implication de la voie de signalisation mTOR dans la CSP, ce qui concorde avec les premières données positives de l’étude de phase III NUC-5 sur l’acide norurcholique, qui inhibe également la voie de signalisation mTOR.⁹

Dans ce contexte, il convient également de mentionner les approches thérapeutiques à base de vancomycine ou de bactériophages, qui peuvent, comme on le sait, cibler des familles bactériennes spécifiques et, par conséquent, certains métabolites.

Première utilisation d’une thérapie par édition de l’ARN chez l’être humain

«L’édition de l’ARN est une approche très intéressante, car elle ne modifie pas l’information génomique, ce qui devrait rendre cette méthode beaucoup plus sûre», a commenté M. Trauner à propos des données de l’étude de phase Ib/IIa RestorAATion-2 menée chez des patient·es atteint·es d’un déficit en alpha-1-antitrypsine, présentées lors du congrès. Ces données sont les premières concernant l’édition de l’ARN chez l’être humain et montrent déjà une efficacité prometteuse. Après une exposition de courte durée seulement, la protéine Z-AAT mutée a pu être réduite jusqu’à 50%, tandis que la protéine M-AAT de type sauvage, responsable des effets anti-inflammatoire et antibiotique, a augmenté de 50%.¹⁰ Toutefois, compte tenu des nombreuses questions qui restent en suspens, d’autres études sont nécessaires. Il reste en outre à déterminer si ce principe thérapeutique pourrait également s’appliquer à d’autres maladies métaboliques, car les stratégies antisens ne semblent pas apporter de bénéfice dans ce contexte, tandis que l’édition de l’ARN pourrait permettre de restaurer le fonctionnement des processus métaboliques.

Hépatite B: avancée thérapeutique grâce aux oligonucléotides antisens

À la question de la Dre Murad, qui demandait si nous nous rapprochions de l’éradication de l’hépatite virale, en particulier de l’hépatite B, M. Cornberg a répondu: «Selon le nouveau compte-rendu mondial de l’OMS sur l’hépatite, nous sommes encore loin de notre objectif, à savoir l’éradication de l’hépatite virale, car 240 millions de personnes sont toujours infectées de manière chronique, le nombre de nouvelles infections s’élève à 0,9 million par an et, avec 1,1 million de décès par an, la tendance reste à la hausse.»¹¹ L’Afrique étant la région la plus touchée, les données issues d’un dépistage à grande échelle mené en Gambie, en Afrique de l’Ouest, sont particulièrement pertinentes: 1037 patient·es infecté·es par le virus de l’hépatite B y ont été identifié·es, puis traité·es conformément aux recommandations de l’EASL. Les patient·es ne présentant pas de cirrhose hépatique, qu’ils aient été traité·es ou non, présentaient le même taux de survie et aucun carcinome hépatocellulaire (CHC) n’a été détecté. Les seuls cas de CHC ont été observés chez des patient·es atteint·es de cirrhose hépatique, ce qui souligne l’importance d’un examen préventif ou d’un dépistage avant l’apparition d’une cirrhose hépatique. De plus, cela a permis de réduire significativement l’incidence du CHC chez les hommes.¹²

«Il reste encore un long chemin à parcourir avant de parvenir à une guérison de l’hépatite B, mais une guérison dite fonctionnelle, c’est-à-dire la disparition de l’antigène de surface (HBsAg) dans les 24 semaines suivant le traitement ainsi qu’un ADN du VHB indétectable, est déjà possible et est également citée comme critère d’évaluation idéal dans les essais cliniques et les recommandations», explique M. Cornberg.¹³ Jusqu’à présent, cet objectif n’a toutefois été atteint que rarement.

Il semble désormais qu’une nouvelle ère ait commencé, dans laquelle une guérison fonctionnelle devient plus réaliste, comme le montrent les résultats positifs d’études de phase IIIb menées avec l’oligonucléotide antisens bepirovirsen. Dans ce cas, l’ARN viral, généré par la transcription de l’ADNccc du VHB, a été ciblé, ce qui a permis de réduire la production de protéines virales, comme l’a également montré la diminution mesurable de l’HBsAg. Un autre mécanisme d’action semble être l’agonisme des récepteurs Toll-like. Au total, une guérison fonctionnelle a ainsi pu être obtenue chez 19% des patient·es. Dans cette étude, les taux d’HBsAg de l’ensemble de la population, composée de 1834 patient·es, se situaient entre 100 et 3000UI/ml. Dans un sous-groupe présentant un titre <1000IU/ml, un taux de guérison de 26% a été observé.^14,15

Parmi les autres stratégies thérapeutiques et technologies innovantes figurent le silençage épigénétique de l’ADNccc, pour lequel les premières données prometteuses chez des patient·es concerné·es sont désormais également disponibles.¹⁶ Les approches d’édition génétique, telles que celle utilisant PBGENE-HBV dans le cadre de l’étude ELIMINATE-B, sont également prometteuses. Ainsi, chez deux patient·es ayant fait l’objet de l’étude, une édition génétique efficace dans le foie ainsi qu’une augmentation cumulative de l’efficacité après l’administration de plusieurs doses ont déjà pu être démontrées.¹⁷ Il reste toutefois à déterminer si ces approches pourront également aboutir à une guérison à l’avenir.

Données positives à long terme concernant le bulevirtide dans le traitement de l’hépatite D

Lors du congrès de l’EASL, des données issues de l’étude de phase III SAFE-D ont été présentées; elles confirment, sur une période de quatre ans, l’efficacité et la sécurité du bulevirtide dans le traitement de l’hépatite D: le bénéfice thérapeutique a continué d’augmenter avec la durée du traitement. De plus, les valeurs de FibroScan n’ont cessé de diminuer, l’hypertension portale cliniquement significative a continué à régresser et une incidence significativement plus faible des décompensations a été observée. Cependant, des patient·es atteint·es de cirrhose hépatique ont continué à développer un CHC.^18,19

«Parmi les autres approches thérapeutiques de l’hépatite D, il convient de mentionner les siARN, pour lesquels des résultats positifs ont déjà été observés initialement; toutefois, les données post-traitement font encore défaut»,²⁰ a commenté M.Cornberg. «Une autre étude a conforté nos efforts en faveur de la mise en place d’une vaccination prophylactique contre l’hépatite: Une étude menée depuis dix ans en Islande a ainsi montré que, malgré un traitement par des antiviraux à action directe (AAD) contre l’hépatite C chez plus de 95% des cas diagnostiqués, 50,8% des patient·es ont présenté une réinfection.²¹ Il s’agit d’un problème majeur et d’un argument supplémentaire en faveur d’une vaccination prophylactique contre l’hépatite», a conclu M. Cornberg.

En cours d’élaboration: document de consensus général sur l’ACLF

«Nous préparons actuellement, dans le cadre d’une initiative internationale réunissant plusieurs sociétés savantes, un document de consensus sur la nomenclature de l’insuffisance hépatique aiguë sur chronique (ACLF; ‹acute-on-chronic liver failure›)», a déclaré J. Bajaj en introduction de son tour d’horizon des principaux temps forts. Ce document de consensus s’adresse avant tout aux médecins clinicien·nes qui ne sont pas nécessairement spécialisé·es dans l’ACLF, mais qui prennent en charge la majorité des patient·es atteint·es de cette affection.

Jusqu’à présent, les différentes classifications de l’ACLF n’étaient pas compatibles entre elles et prêtaient donc à confusion: ainsi, certains professionnels de santé considéraient qu’il s’agissait d’une ACLF alors que d’autres parlaient de décompensation aiguë ou ne reconnaissaient aucune véritable affection. L’objectif est de trouver une définition facile à utiliser, qui soit autant que possible indépendante de l’étiologie, tout en mettant en évidence des aspects étiologiques spécifiques tels qu’une réactivation de l’hépatite B, une hépatite d’origine alcoolique ou une atteinte hépatique d’origine médicamenteuse. Des données récentes ainsi que des données issues d’études encore en cours ont été prises en compte, notamment les données de dernière minute de l’étude APACHE consacrée à une approche thérapeutique indépendante de l’étiologie: dans ce contexte, un échange d’albumine par plasmaphérèse a permis, après 90 jours, d’obtenir chez des patient·es ayant déjà reçu un traitement un taux de survie significativement plus élevé que celui observé avec les stratégies thérapeutiques connues; une approche qui pourrait devenir le nouveau standard thérapeutique.²²

«Cependant, comme l’albumine peut être coûteuse dans certains pays, plusieurs études ont également porté sur l’efficacité de l’albumine à faible dose», explique J.Bajaj. Une petite étude a ainsi montré que 40g d’albumine pouvaient déjà être efficaces en cas de lésion rénale aiguë, contre 100g; toutefois, la question de savoir si cette dose est réellement adéquate n’est pas encore suffisamment clarifiée.²⁴ Des études portant sur la non-infériorité de l’albumine recombinante par rapport à l’albumine humaine ont également mis en évidence un bénéfice comparable; toutefois, l’immunogénicité des molécules recombinantes doit encore être étudiée plus précisément.²⁵

Ces approches mettent en évidence un autre point important, qui a également été pris en compte dans l’élaboration du document de consensus mondial: Les recommandations thérapeutiques et les décisions prises en Europe et aux États-Unis pourraient ne pas être applicables à plus de 70% de la population mondiale. «Nous devons donc veiller à inclure également des données représentatives à l’échelle mondiale», a fait remarquer J. Bajaj.

Étude susceptible de modifier la pratique sur l’utilisation de TIPS sous-dilatés

Concernant la cirrhose hépatique, J.Bajaj a mis en avant un «late breaking abstract» consacré à une étude rétrospective qui examinait la stratégie de dilatation optimale pour la mise en place d’un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) en cas de cirrhose hépatique et d’ascite réfractaire, et qui représentait en quelque sorte un changement de paradigme par rapport à la conception qui prévalait jusqu’alors. «On pourrait penser qu’un TIPS sous-dilaté ne provoque certes pas d’encéphalopathie hépatique, mais qu’il n’atteint pas non plus l’effet escompté», explique J. Bajaj. Il s’est toutefois avéré que l’utilisation d’un TIPS sous-dilaté permettait d’obtenir une efficacité comparable, une incidence nettement plus faible de l’encéphalopathie hépatique et, de surcroît, un taux de survie nettement plus élevé.²³

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