Directive sur la prise en charge en cas de pneumonie acquise communautaire

La première directive internationale sur la prise en charge des pneumonies acquises communautaires (PAC) sévères a été présentée lors du congrès de l’ERS. Son objectif est de fournir au clinicien des outils pratiques qui facilitent par exemple le choix de l’antibiotique.

Projet commun de l’European Respiratory Society (ERS), de l’European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), de l’European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) et de la Latin American Thoracic Association (ALAT), la première directive internationale sur la prise en charge de la pneumonie acquise communautaire sévère a été publiée cette année.¹ «Il s’agit d’une maladie fréquente et inhabituelle à plusieurs égards», a déclaré le Prof. Ignacio Martin-Loeches de Dublin, en Irlande, et premier auteur. La pneumonie infectieuse se manifeste de manières très différentes selon les stades de la maladie. Alors que la mortalité est faible dans les unités ambulatoires et normales, elle augmente jusqu’à environ 40% dans les unités de soins intensifs.

«Le principal problème auquel sont confrontés les médecins dans les unités de soins intensifs n’est pas d’ordre pulmonaire, mais est le plus souvent la septicémie généralisée», a expliqué I. Martin-Loeches. En soins intensifs, la combinaison du choc et de la ventilation obligatoire est le principal facteur de risque en termes de mortalité. Lors de l’élaboration de la directive, les 5thèmes suivants ont été abordés sous forme de 8 questions selon la méthode PICO: diagnostic, biomarqueurs, stratification selon la sévérité, traitement antibiotique et traitements adjuvants.

Le diagnostic pose problème

Un problème majeur, même dans les unités de soins intensifs, est le pourcentage élevé de patients dont le diagnostic est incorrect. Selon l’intervenant, cela s’explique en grande partie par des coinfections fréquentes par des agents pathogènes parfois assez atypiques. Le diagnostic moléculaire peut remédier à ce problème, mais n’est pas encore disponible dans tous les pays ni toutes les unités. Un avantage décisif de cette méthode est le gain de temps. Si un agent pathogène doit être identifié avec une méthode conventionnelle, il faut compter un délai de 96 heures entre le prélèvement de l’échantillon et le diagnostic définitif. Les biomarqueurs peuvent quant à eux conduire beaucoup plus rapidement à un traitement antibiotique efficace. Le principe SMART s’applique: «sensitiv/specific, measurable, available/affordable, responsive, timely».² D’après I. Martin-Loeches, il n’est toutefois pas toujours possible d’atteindre cet objectif à l’heure actuelle.

Le biomarqueur procalcitonine (PCT) est considéré jusqu’à présent comme le test le plus sensible pour le diagnostic et l’évaluation de l’évolution d’une septicémie. Les études à ce sujet ont malheureusement été menées avec des valeurs «cut-off» très différentes, ce qui rend difficile l’utilisation dans la pratique clinique quotidienne. La PCT est notamment recommandée pour identifier les échecs thérapeutiques et déterminer la durée du traitement antibiotique. «Il convient de noter que les données disponibles concernant le taux de CRP sont nettement plus limitées, c’est pourquoi le dosage de la CRP n’est pas explicitement recommandé dans la nouvelle directive», a expliqué I. Martin-Loeches.

Score de risque pour les agents pathogènes résistants et atypiques

La stratification en fonction de la sévérité se fait à l’aide de différents scores, I. Martin-Loeches mettant l’accent sur le score CURB-65 pour les PAC, parce qu’il se concentre sur l’état global du patient, non pas seulement sur les poumons, et qu’une pneumonie sévère n’est pas un événement qui se limite aux poumons, mais qui touche l’ensemble de l’organisme.³ Il a toutefois souligné que la question des scores n’a pas été traitée en profondeur, car les pratiques diffèrent à cet égard dans différents centres.

En ce qui concerne le traitement antibiotique, une combinaison d’un inhibiteur de bêta-Lactame/bêta-Lactamase ou d’une céphalosporine de troisième génération avec un antibiotique macrolide est recommandée pour la plupart des patients. En cas de choc septique réfractaire et de réaction inflammatoire prononcée, des corticostéroïdes peuvent être utilisés en complément. Les preuves disponibles n’étaient pas suffisantes pour formuler des recommandations sur le choix d’un macrolide spécifique. Un score concernant le risque de résistance et d’agents pathogènes atypiques a été développé pour l’estimation dans la pratique clinique quotidienne. L’autorisation de nouvelles substances est attendue dans un avenir proche, ce qui devrait faciliter considérablement le traitement de ces cas difficiles.⁴