Diabète et âge

La plupart des patients atteints de diabète ont plus de 65 ans. Mais dans quelle mesure le diabète dit «de la maturité» doit-il être pris au sérieux? Un Update Refresher consacré au traitement du diabète chez les personnes âgées a fourni une réponse à cette question et à bien d’autres.

Également chez le sujet âgé, le diabète de type 2 (DT2) est loin d’être anodin, principalement en raison des hypoglycémies. Celles-ci constituent la complication à court terme la plus redoutée du DT2 et sont associées à un risque accru de chutes et de fractures, d’événements cardiovasculaires, tels que l’angine de poitrine ou les arythmies, et de déclin cognitif.

«Les hypoglycémies sont souvent sous-diagnostiquées, surtout chez les personnes âgées», a déclaré le Prof. Dr méd. Roger Lehmann de l’Hôpital universitaire de Zurich. Souvent en cause: des symptômes non spécifiques, tels que faiblesse, somnolence, vertiges, vision double ou troubles de la concentration. Autant de manifestations qui seraient souvent mises sur le compte de l’âge et seraient diagnostiquées à tort comme étant les symptômes d’un accident ischémique transitoire, d’une insuffisance vertébro-basilaire ou d’une attaque vasovagale. Le risque d’hypoglycémie est particulièrement élevé chez les personnes âgées présentant une fonction rénale réduite, en cas de traitement antidiabétique associant des sulfonylurées et de l’insuline, en présence de troubles cognitifs et en cas de polypharmacie.

Le diabète porte atteinte aux fonctions cognitives

Les séquelles microvasculaires et macrovasculaires apparaissant chez les patients atteints de DT2 sont une conséquence de l’interaction de multiples facteurs.

Le DT2 est toutefois le principal facteur de risque indépendant de la survenue de telles complications. Environ la moitié des personnes présentant ces complications souffrent déjà de séquelles microvasculaires ou macrovasculaires au moment du diagnostic du DT2. C’est avant tout l’influence du DT2 sur les fonctions cognitives qui est souvent sous-estimée.¹ «Les hypoglycémies sévères répétées ont un impact extrêmement défavorable sur la cognition», a déclaré R. Lehmann. En revanche, une hyperglycémie chronique renforce la progression de la maladie microvasculaire cérébrale. L’autogestion en pâtit également: l’observance au traitement diminue, des erreurs sont commises lors de la prise des médicaments et des repas sont omis.

Éviter les médicaments provoquant des hypoglycémies

Le traitement des personnes âgées atteintes de DT2 doit être individualisé et effectué après évaluation des risques, des bénéfices et des coûts des antidiabétiques. De même, l’espérance de vie et l’indépendance devraient être prises en compte dans le choix du traitement. «Un âge avancé n’est pas une excuse pour un traitement insuffisant», a déclaré R. Lehmann.

La valeur cible d’HbA_1c visée dépend notamment du traitement antidiabétique. En principe, l’objectif est une valeur d’HbA_1c <7%. Ceci ne vaut toutefois pas pour le traitement par les sulfonylurées seules ou en association avec l’insuline. La raison: le risque accru d’hypoglycémie. En raison de leur faible risque d’hypoglycémie et de leurs effets cardioprotecteurs et rénoprotecteurs, les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) et les inhibiteurs du SGLT2 (SGLT2-I), en association avec la metformine et/ou les inhibiteurs de la DPP-4, doivent être privilégiés chez les personnes âgées. Le traitement par les sulfonylurées doit être arrêté chez les patients qui nécessitent une insuline basale en raison d’une carence en insuline. Les GLP-1-RA, par ex., sont adaptés à un traitement en association. Le traitement par la metformine est contre-indiqué en cas d’altération de la fonction rénale associée à un DFGe <30ml/min/1,73m². En revanche, les SGLT2-I peuvent désormais être utilisés en cas de DFGe <30ml/min/1,73m².

Fig. 1: Recommandations de la SSED pour le traitement du diabète de type 2 (2020; adapté d’après Lehmann et al.)²

Maximum 5 comprimés par jour

Le traitement du diabète est toujours multifactoriel, également chez les patients âgés, et inclut des mesures telles que des interventions sur le mode de vie et le traitement médicamenteux des facteurs de risque. Comme pour toutes les maladies chroniques, la question se pose également de savoir comment améliorer l’observance au traitement médicamenteux. Une mesure simple, mais qui a fait ses preuves, consiste à simplifier la prise des médicaments en réduisant les doses quotidiennes de médicaments et en utilisant des préparations combinées.³ «L’objectif est de prendre au maximum 5 comprimés par jour», a déclaré R. Lehmann. Parmi les possibilités de traitement répondant à ce critère, il a mentionné les associations fixes de metformine et d’empagliflozine (Xigduo®) pour le traitement du diabète, le traitement antihypertenseur par le périndopril et l’amlodipine (Coveram®) ou en complément par l’atorvastatine (Triveram®) pour le traitement de l’hypertension artérielle et de la dyslipidémie ou l’ézétimibe et l’atorvastatine (Atozet®) pour le traitement de la dyslipidémie.