Plus qu’une simple intuition: cinq conclusions sur les inflammations et les infections intestinales

Lors du cours FOMF Update Gastroentérologie, des expert·es ont dévoilé leurs cinq «secrets» sur les maladies du tractus gastro-intestinal. Le PD Dr méd. Pascal Frei, gastroentérologue au cabinet Bethanien à Zurich, a non seulement levé le voile sur ses secrets concernant les inflammations et les infections, mais a également formulé des recommandations concrètes pour la pratique.

À l’été 2009, une épidémie de norovirus s’est déclarée dans une commune de Lombardie: près de 300 personnes ont contracté une gastroentérite après avoir bu de l’eau du robinet contaminée.¹ Les symptômes aigus, à savoir nausées, vomissements et diarrhée, ont duré en moyenne quelques jours. Il est toutefois apparu que 13% des personnes concernées souffraient encore de troubles gastro-intestinaux douze mois après l’épidémie. Le diagnostic était un syndrome du côlon irritable (SCI) post-infectieux.²

Secret n° 1: Le SCI post-infectieux est fréquent

Un SCI post-infectieux survient chez environ 10% des personnes concernées à la suite d’une infection intestinale aiguë. Des études suggèrent que la maladie est due à plusieurs facteurs, tels qu’un déséquilibre du microbiote intestinal, un remodelage épithélial et neuronal, ainsi qu’une activation immunitaire. Ces mécanismes peuvent avoir diverses conséquences, telles qu’une modification de la composition de la bile, une hypersensibilité viscérale ou une augmentation de la perméabilité intestinale, et ainsi provoquer les symptômes classiques du SCI.³ «C’est comme la toux qui suit une bronchite», a déclaré P. Frei. L’infection a certes disparu, mais les symptômes persistent. Selon lui, il faut avant tout de la patience dans ce cas. «Les troubles fonctionnels peuvent persister très longtemps», a-t-il expliqué. Il convient de rassurer les patient·es en conséquence. «Un bon suivi fait partie intégrante du traitement», a-t-il ajouté.

Il s’est d’ailleurs prononcé en faveur de la prudence dans le diagnostic: une coproculture réalisée plusieurs semaines, voire plusieurs mois après l’infection, n’est généralement plus concluante, et une endoscopie ne se justifie que dans de très rares cas, par exemple en cas de diarrhée sévère persistant depuis plus d’un mois. P. Frei a toutefois recommandé de procéder à un dosage de la calprotectine fécale en cas de symptômes persistants: «si les troubles persistent pendant plus d’un mois, il est pertinent de procéder au dosage de la calprotectine».

L’endoscopie est certes la méthode de référence pour mettre en évidence une inflammation de la muqueuse intestinale, la calprotectine peut toutefois servir de marqueur de substitution. Cette protéine cytosolique est principalement sécrétée par les granulocytes neutrophiles. Le dosage constitue une méthode peu coûteuse et non invasive permettant de déterminer l’ampleur de l’inflammation. Un taux élevé de calprotectine est toutefois un marqueur non spécifique et est observé dans de nombreuses maladies intestinales, telles que la maladie de Crohn, la colite ou encore le cancer. En cas de taux de calprotectine nettement élevé, il convient donc de procéder à des examens complémentaires. Si le taux se situe toutefois dans la plage normale, cela suggère des symptômes post-infectieux.⁴

Secret n° 2: Les médicaments sont des facteurs de risque de colite microscopique

Le taux de calprotectine fécale peut également être élevé en cas de colite microscopique (CM), une maladie inflammatoire de l’intestin qui provoque des diarrhées aqueuses, parfois sévères. L’incidence de cette maladie est particulièrement élevée chez les femmes âgées de plus de 50 ans.⁵ Comme son nom l’indique, la CM est diagnostiquée au microscope, à partir de biopsies du côlon. L’histologie révèle une augmentation du nombre de lymphocytes intraépithéliaux, avec ou sans épaississement de la bande collagène sous-épithéliale. Cependant, la physiopathologie reste mal comprise. On soupçonne qu’il existe un lien avec une réaction immunitaire anormale au micro-environnement luminal chez les personnes génétiquement prédisposées.⁶

Depuis toujours, les médicaments tels que les IPP, les AINS ou les ISRS sont considérés comme des facteurs de risque de CM. Cette hypothèse est toutefois remise en question aujourd’hui.⁶ «Le risque lié aux ISRS, en particulier, n’est peut-être pas avéré», a déclaré P. Frei. Cette nouvelle conclusion repose sur le constat que les ISRS n’ont été identifiés comme un facteur de risque de CM qu’en fonction du choix du groupe de contrôle. Des études ont montré que la maladie pouvait être associée à la prise d’ISRS lorsque l’on comparait des patient·es atteint·es de CM à la population générale. Cette association n’a en revanche pas été mise en évidence lorsque des personnes souffrant d’autres formes de diarrhée ont été incluses comme groupe de contrôle.⁷

À cela s’ajoute le fait qu’il existe désormais de nombreuses preuves concernant d’autres facteurs de risque, par exemple l’âge, le sexe féminin, le tabagisme ou la consommation d’alcool. P. Frei a recommandé de réduire notamment les IPP, de remplacer les AINS et d’entamer un sevrage tabagique chez les patient·es atteint·es de CM. «Il est en tout cas important de s’enquérir de tous les médicaments pris. Si certaines personnes présentent une évolution chronologique parallèle à la diarrhée, il convient, dans la mesure du possible, d’arrêter ces médicaments», a-t-il déclaré.

Secret n° 3: La maladie cœliaque peut être diagnostiquée sans endoscopie

«La sérologie est un test de dépistage de la maladie cœliaque quasi parfait», a déclaré P. Frei. Il a avancé deux arguments en sa faveur: sa grande valeur diagnostique et les économies qu’elle permet de réaliser, le dosage des anticorps étant nettement moins coûteux que l’endoscopie.

Le test sérologique de première intention pour le dépistage de la maladie cœliaque consiste à doser les anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaire (tTG IgA). Une étude anglaise réalisée en 2007 a porté sur 2000 patient·es chez lesquel·les on soupçonnait une maladie cœliaque et qui avaient subi à la fois une biopsie du duodénum et un dosage des tTG IgA. Il est apparu que la valeur prédictive négative du test sérologique, en particulier, était très élevée (entre 99 et 100%). Cela signifie que la maladie cœliaque peut être exclue avec une très grande certitude en l’absence de tTG IgA.⁸

Si une personne a cependant déjà adopté un régime sans gluten en raison de ses symptômes avant de passer un examen, le dosage des tTG IgA risque de ne pas être très significatif. «Il faut toutefois plusieurs semaines pour que les valeurs reviennent à la normale», a expliqué P. Frei. Une étude observationnelle portant sur plus de 1000 enfants atteints de la maladie cœliaque a montré que la rémission des tTG IgA n’était intervenue que 12 mois après le changement de régime alimentaire chez 67,3% d’entre eux. Le délai jusqu’à la rémission était de neuf mois en moyenne.⁹ «Il est donc encore possible de réaliser une sérologie fiable quelques semaines après le début du régime sans gluten», a déclaré P. Frei.

Toutefois, si les personnes concernées suivent depuis longtemps déjà un régime sans gluten, ne souhaitent pas être à nouveau exposées au gluten et refusent de subir une endoscopie, la maladie cœliaque peut également être dépistée par génotypage HLA. Cette maladie auto-immune est associée à certaines molécules HLA codées par les gènes DQA et DQB. Une étude menée auprès de 84 personnes atteintes de la maladie cœliaque a révélé que 97% des participants étaient porteurs de deux allèles HLA spécifiques: DQA1*05 et DQB1*02. La quasi-totalité des personnes atteintes de la maladie cœliaque sont donc porteuses des haplotypes HLA DQ2 et/ou HLA DQ8.¹⁰ «Ce sont les molécules qui présentent le gluten aux cellules immunitaires», a expliqué P.Frei. Le principal avantage du génotypage réside dans le fait qu’un résultat négatif permet d’exclure presque à coup sûr la maladie cœliaque. «Un résultat positif ne confirme toutefois pas le diagnostic», a-t-il précisé.

Secret n° 4: L’azithromycine est efficace contre la diarrhée du voyageur

Les mesures d’hygiène visant à prévenir la diarrhée du voyageur sont connues depuis longtemps: la règle «boil it, cook it, peel it or forget it» s’est déjà révélée efficace dès 1985 dans le cadre d’une étude.¹¹ Malgré toutes les précautions prises, les cas de diarrhée du voyageur ne sont néanmoins pas rares. Campylobacter spp.¹² est l’un des principaux agents pathogènes. Or, ce n’est pas seulement lors de vacances dans des pays lointains, mais aussi en Suisse qu’il constitue désormais l’agent pathogène transmis par voie alimentaire le plus fréquent. Une étude de l’Institut Tropical et de Santé Publique Suisse (Swiss TPH) a montré en 2016 que le nombre de cas de maladie à Campylobacter avait augmenté au cours des trente dernières années, tandis que celui des cas de maladie à Salmonella avait diminué (Fig. 1).¹³

«Si vous emportez donc un antibiotique pour traiter la diarrhée du voyageur, optez pour l’azithromycine», a recommandé P. Frei dans son exposé. Sa recommandation repose sur la bonne efficacité de l’azithromycine contre Campylobacter. L’agent pathogène présente une résistance croissante à d’autres antibiotiques.¹⁴ La mesure fondamentale en cas de diarrhée du voyageur reste toutefois, bien entendu, la réhydratation par voie orale, selon P. Frei.

Secret n° 5: Il faut chercher une infection à C. difficile en cas de diarrhée nosocomiale

Les cas de diarrhée chez les patient·es hospitalisé·es sont fréquents, mais leurs causes sont souvent différentes de celles observées dans la population générale, y compris des causes non infectieuses. Certains médicaments, l’alimentation par sonde ou encore certaines maladies dont souffre la personne hospitalisée peuvent par exemple provoquer une diarrhée.¹⁵

«En cas de suspicion d’une cause infectieuse, il faut rechercher le Clostridioides difficile», a déclaré P. Frei. Aux États-Unis, une étude l’a identifié comme l’agent pathogène le plus fréquent des infections nosocomiales. L’incidence a augmenté rapidement au fil des ans, une évolution principalement attribuée à l’apparition de souches hypervirulentes.¹⁶

Un autre point était toutefois important en ce qui concerne les infections nosocomiales à C. difficile, à savoir le diagnostic. «Il faut rechercher les Clostridia, mais de manière pragmatique, en utilisant la toxine de Clostridium», a-t-il déclaré. Le gastroentérologue a souligné que la mise en évidence de la toxine était plus ciblée et, surtout, nettement moins coûteuse que les panels PCR multiplex, qui couvrent plusieurs agents pathogènes différents. «Dans ces cas-là, il n’est pas nécessaire de recourir à tous les examens diagnostiques», a expliqué P. Frei.

En ce qui concerne le traitement d’une infection à C. difficile, les directives, telles que celles de la Société Suisse d’Infectiologie, préconisent l’antibiotique fidaxomicine, qui est spécifiquement autorisé dans la diarrhée associée à C. difficile.¹⁷

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