Asthme: l’objectif thérapeutique de rémission est réaliste

Les traitements actuellement disponibles ont considérablement amélioré les options disponibles en cas d’asthme bronchique. La question se pose maintenant de savoir si on peut parler de rémission plutôt que de contrôle et, le cas échéant, à partir de quel degré de succès thérapeutique.

L’asthme est encore principalement considéré sous l’angle de la sévérité», a expliqué le Prof. Johann Christian Virchow de l’université de Rostock.¹ Il serait bien plus important de considérer la maladie sous l’angle des mécanismes pathologiques sous-jacents et des phénotypes qui en résultent. L’heure est venue de changer de paradigme. À l’instar des maladies rhumatismales, il faudrait à l’avenir aborder le traitement de l’asthme selon la devise «treat to target» et viser un objectif de rémission. «L’objectif de contrôle de l’asthme actuellement visé est moins global que la rémission», a déclaré J.C. Virchow. On reste ainsi en deçà des exigences posées entre-temps dans le traitement d’autres maladies inflammatoires. À quelques exceptions près, les directives sur l’asthme visent encore à contrôler les symptômes et à réduire les lésions. On tombe ainsi dans des définitions circulaires: la sévérité de la maladie détermine le besoin thérapeutique, lequel définit la sévérité de la maladie. «Il faut passer du contrôle des symptômes actuels à un bénéfice à long terme et à la prévention des symptômes futurs», selon J.C. Virchow. Cette exigence a été formulée en 2022 dans un document rédigé par des experts.²

Rémission et «disease-modifying drugs»

C’est là qu’intervient le concept de rémission, à ne pas confondre avec celui de guérison. Contrairement à la rhumatologie, p.ex., où il est naturel de poursuivre le traitement une fois la rémission obtenue, en pneumologie, la dose est souvent réduite, voire le traitement arrêté, lorsqu’un contrôle optimal de l’asthme est atteint. «Pour de nombreux patients, ce n’est pas une stratégie adaptée. Il faut faire la différence entre ‹remission on treatment› et ‹remission off treatment›, cette dernière étant l’exception, par exemple en rhumatologie», a souligné J.C. Virchow.

La définition de la rémission dans l’asthme fait encore l’objet de discussions. J.C. Virchow a attiré l’attention sur la proposition qui a été intégrée dans la directive S2k allemande sur le diagnostic et le traitement de l’asthme,³ selon laquelle on peut parler de rémission lorsqu’il n’y a ni symptômes ni exacerbations persistants et que la fonction pulmonaire est stable. Cet objectif thérapeutique doit être atteint sans corticostéroïdes oraux. Ainsi, le concept de «disease-modifying drugs» entre également en jeu pour l’asthme et tout médicament permettant d’atteindre l’objectif de rémission de l’asthme peut être considéré comme médicament modificateur de la maladie. Les corticostéroïdes systémiques ne font pas partie de cette catégorie en raison de leurs effets secondaires inacceptables.

Vers la rémission en plusieurs étapes définies

J. C. Virchow a expliqué que cette étape avait déjà été partiellement franchie avec les développements du traitement de l’asthme au cours des dernières années, citant l’exemple de l’abandon généralisé de la médication «à la demande» (reliever) dans la prise en charge de l’asthme. Au lieu de cela, on mise aujourd’hui de préférence sur l’effet protecteur d’un traitement à long terme; l’accent est ainsi mis sur le bénéfice à long terme plutôt que les effets à court terme. Les produits biologiques disponibles permettent une plus grande individualisation du traitement ainsi que le traitement concomitant de comorbidités telles que les polypes nasaux.

Parallèlement, les nouvelles connaissances sur la physiopathologie de l’asthme permettent également de simplifier le traitement, comme l’a expliqué un autre document rédigé par des experts publié récemment. Le schéma A2BCD divise la prise en charge de l’asthme en quatre composantes, à savoir dans un premier temps une double évaluation (A2) comprenant un diagnostic et une détermination du phénotype, du contrôle actuel de l’asthme et du risque futur. Les «basic measures» (B) incluent notamment l’éducation à l’utilisation correcte de l’inhalateur. Viennent ensuite le diagnostic et la prise en charge optimisée des comorbidités (C), et enfin le traitement par DMAAD («disease-modifying antiasthmatic drugs») (D) ayant un objectif de rémission.⁴ Au-delà de la rémission, des objectifs tels que la prévention du remodelage seront plus faciles à atteindre à l’avenir. C’est déjà une réalité pour des maladies comme la dermatite atopique grâce au traitement biologique. «Pourquoi n’y parviendrait-on pas avec l’asthme?», s’est interrogé J.C. Virchow. L’objectif ultime serait finalement d’inverser le remodelage.