Präoperative kardiologische Abklärung: Wer ist betroffen?

Die ESC (European Society of Cardiology) hat ihre Leitlinie zur kardiovaskulären Abklärung vor nichtkardiologischen Operationen gründlich überarbeitet.¹ In zahlreichen Flussdiagrammen werden nun detaillierte Empfehlungen zum Vorgehen in verschiedenen Patientengruppen und vor unterschiedlich riskanten Eingriffen gegeben.

Kardiovaskuläre Komplikationen nach nichtkardiovaskulären Operationen sind häufig und betreffen in Europa nach Schätzungen mehr als 600 000 Patienten pro Jahr. Kardiovaskuläre Komplikationen, die perioperativ auftreten können, sind beispielsweise Myokardinfarkt, Thrombosen, Arrhythmien, Lungenembolie, Schlaganfall und kardiovaskulärer Tod.

Identifikation von Risikopatienten

Eine Identifikation von Risikopatienten im Rahmen der präoperativen Abklärung und ein konsequentes Management der Risikofaktoren sind daher von essenzieller Bedeutung. Wie dieses aussehen soll, hat die ESC in ihren aktualisierten Leitlinien zu dieser Frage in 147 Massnahmen festgelegt. «Von diesen Massnahmen haben 75 eine starke Empfehlung (KlasseI) und für 34 wird keine Empfehlung gegeben (Klasse III)», so Prof. Sigrun Halvorsen, Vorsitzende der Taskforce vom Universitätsspital Oslo Ulleval (Norwegen). Die dahinterstehende Evidenz ist allerdings eher dünn und nur 17 Empfehlungen beruhen auf randomisierten klinischen Studien (Evidenzlevel A). Im Vergleich zu der vor acht Jahren publizierten Vorgängerversion der Guideline wurden sämtliche Kapitel gründlich überarbeitet und zur Verbesserung der Übersichtlichkeit sind zahlreiche Flussdiagramme hinzugekommen.

Risiko des Eingriffs und individuelles kardiologisches Risiko des Patienten sind entscheidend

Das perioperative Risiko ergibt sich gemäss Halvorsen aus der komplexen Interaktion zwischen dem Risiko des Eingriffs und dem individuellen kardiologischen Risiko des Patienten. Mehrere Risikoscores wurden entwickelt, die Taskforce verzichtet jedoch bewusst darauf, einem dieser Scores den Vorzug zu geben. Generell soll die Risikobewertung vor elektiven Eingriffen nicht anhand eines Scores, sondern auf Basis einer klinischen Untersuchung und mithilfe der mit der Guideline entwickelten Flussdiagramme durchgeführt werden. Nimmt der Patient Medikamente, sollen diese optimiert werden, und allenfalls sollte das Rauchen mindestens vier Wochen vor der Operation eingestellt werden. Blutdruck, Diabeteseinstellung und Plasmalipide sollten so weit wie möglich optimiert werden. Bei antikoagulierten Patienten ist eine genaue Beratung erforderlich, wann und wie die Einnahme der Medikamente nach der Operation wieder begonnen werden soll.

Auch die spezifischen Risiken diverser Eingriffe werden kategorisiert, und zwar als niedrig (<1%), mittel (1–5%) und hoch (>5%) bezogen auf Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulären Tod innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff. Beispielsweise wird das Risiko einer Knieoperation als niedrig, das einer Nierentransplantation als mittel und das einer Lungentransplantation als hoch eingestuft.

Was das Risiko auf Patientenseite angeht, verlangt eine zentrale Empfehlung der Leitlinie, dass alle Patienten über 65 Jahre vor nichtkardiologischen Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko kardiologisch abgeklärt werden. In der Altersgruppe zwischen 45 und 65 ist die Empfehlung etwas schwächer. «In dieser Altersgruppe sollten vor Hochrisikooperationen aber auch bei Patienten ohne Hinweise auf kardiovaskuläre Erkrankung die Bestimmung des Troponin-Werts sowie ein EKG in Betracht gezogen werden», erklärte Prof. Julinda Mehilli vom Krankenhaus Landshut-Achdorf, Deutschland. Eine bestehende kardiovaskuläre Erkrankung erhöht auch das Risiko für peri- und postoperative kardiovaskuläre Komplikationen. Das Gleiche gilt für Klappenerkrankungen. Daher sollte vor riskanteren elektiven Operationen nach Möglichkeit eine chirurgische oder interventionelle Sanierung der betroffenen Klappe vorgenommen werden.

Perioperativer Myokardinfarkt

Der Myokardinfarkt ist die häufigste perioperative kardiologische Komplikation. Besonders bei vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung oder Alter über 65 Jahre ist das Risiko hoch. «Da der perioperative Myokardinfarkt in 90% der Fälle aufgrund der Anästhesie und der Analgesie asymptomatisch verläuft, sollten Risikopatienten mittels Biomarkern und EKG/Echokardiografie engmaschig monitorisiert werden», betonte Mehilli.