Diabetestherapie bei Herzinsuffizienz

<p class="article-intro">Diabetes und kardiovaskuläre Krankheiten sind eng verknüpft und beeinflussen einander.¹ Daher befasste sich bei der Jahrestagung 2019 der ÖKG in Salzburg ein Symposium der AG Herzinsuffizienz unter dem Titel „Herzinsuffizienz & Co“ unter anderem mit der Diabetestherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Prof. Martin Clodi, Linz, erl&auml;uterte die Zusammenh&auml;nge. Es habe sich gezeigt, dass der HbA1c nicht nur ein Pr&auml;diktor f&uuml;r Typ-2-Diabetes, sondern auch f&uuml;r kardiovaskul&auml;re Krankheiten ist, sagte er. So erh&ouml;ht bereits ein Wert von 5,5 bis 6 % , der im Hinblick auf Diabetes als normal gilt (oder Pr&auml;diabetes bedeutet), das kardiovaskul&auml;re Risiko.² Es handelt sich dabei um ein multifaktorielles Geschehen, bei dem die Insulinresistenz und der Anstieg der freien Fetts&auml;uren eine Rolle spielen.³ Es kommt zu einer kardialen autonomen diabetischen Neuropathie, einer Mikroangiopathie und endothelialen Dysfunktion sowie zu strukturellen Ver&auml;nderungen wie Myokardfibrosen.¹ Ein geeigneter Marker zum Ausschluss kardiovaskul&auml;rer Krankheiten bei Diabetespatienten ist das NT-proBNP. Liegt es unter Liegt es unter &lt;125 pg/ml, kann ein kardiovaskul&auml;res Ereignis in naher Zukunft zu 98 % ausgeschlossen werden.⁴</p> <h2>Kardiovaskul&auml;re Effekte von Diabetesmedikamenten</h2> <p><strong>SGLT2-Inhibitoren</strong><br /> SGLT2-Hemmer wirken direkt in der Niere, wo sie selektiv den SGLT2-Transporter blockieren und so die Glukoseausscheidung mit dem Urin f&ouml;rdern. Dieser Mechanismus ist insulinunabh&auml;ngig.⁵ Die EMPAREG- Studie zeigte f&uuml;r den SGLT2- Inhibitor Empagliflozin im Vergleich zu Placebo eine signifikante Risikoreduktion f&uuml;r den kombinierten prim&auml;ren Endpunkt (kardiovaskul&auml;rer Tod, nicht t&ouml;dlicher Herzinfarkt, nicht t&ouml;dlicher Schlaganfall) sowie die Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz.⁶ Dass es sich dabei um einen Klasseneffekt handelt, ergaben die Studien DECLARE (Dapagliflozin) und CANVAS (Canagliflozin).⁷ Die Substanzen f&ouml;rdern Diurese und Natriurese, verbessern Nierenfunktion und Myokardstoffwechsel, senken die Vor- und Nachlast des Herzens, beeinflussen den Na⁺/H⁺-Austausch sowie den Kalziumkanal und haben positive Auswirkungen auf den Ketonmetabolismus.⁸ An der Niere wirkt die Kombination der SGLT2-Hemmung mit einer Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) synergistisch und reduziert den glomerul&auml;ren Druck sowie die Albuminurie.⁹</p> <p><strong>GLP-1-Agonisten</strong><br /> Auch hier liegt Evidenz daf&uuml;r vor, dass sie kardiovaskul&auml;re Biomarker verbessern, die kardiovaskul&auml;re und die Gesamtmortalit&auml;t sowie das Schlaganfallrisiko senken. So reduzierte Liraglutid im Vergleich zu Placebo das Risiko f&uuml;r kardiovaskul&auml;ren Tod um 22 % (p=0,007) und die Gesamtsterberate um 15 % (p=0,02).¹⁰ Semaglutid senkte im Vergleich zu Placebo das Risiko f&uuml;r kardiovaskul&auml;ren Tod und nicht t&ouml;dlichen Herzinfarkt um jeweils 26 % und f&uuml;r nicht t&ouml;dlichen Schlaganfall um 59 % .¹¹ Zuletzt zeigte sich jedoch in einer kleinen Studie, dass GLP-1-Agonisten bei manifester Herzinsuffizienz tendenziell sogar negative Auswirkungen haben k&ouml;nnten.¹²</p> <p><strong>Metformin</strong><br /> Umfangreiche Daten belegen, dass Metformin positive kardiovaskul&auml;re Effekte hat. Dies zeigte unter anderem eine Studie mit mehr als 2000 Typ-2-Diabetikern und einer Nachbeobachtung von 60 Monaten: Metformin reduzierte bei erh&ouml;htem kardiovaskul&auml;rem Risiko (NT-proBNP &ge;300 pg/ ml) das Risiko f&uuml;r kardiovaskul&auml;re Ereignisse und Tod (HR 0,70; p=0,014).¹³ Das Gleiche konnte f&uuml;r Patienten mit Niereninsuffizienz nachgewiesen werden: Hier sank unter Metformin das Risiko f&uuml;r kardiovaskul&auml;ren Tod und Tod jeglicher Ursache um jeweils 51 % sowie das f&uuml;r terminale Niereninsuffizienz/Tod um 23 % .¹⁴</p> <h2>Einsatz von Betablockern</h2> <p>Der Einsatz von Betablockern bei Diabetikern mit koronarer Herzkrankheit (KHK) wird noch immer diskutiert. Doch bereits 1996 konnte gezeigt werden, dass die Medikamente bei Patienten mit KHK und Diabetes das Risiko f&uuml;r die Gesamtmortalit&auml;t (Follow-up: 3 Jahre) um 44 % (p=0,0001) reduzieren k&ouml;nnen.¹⁵</p> <h2>Empfehlungen in den Leitlinien</h2> <p>Diese Erkenntnisse sind auch in die verschiedenen Leitlinien zur Therapie des Typ-2-Diabetes eingegangen. Metformin ist die Basistherapie. Bei Patienten mit kardiovaskul&auml;ren Krankheiten, bei denen diese im Vordergrund stehen, sollten fr&uuml;hzeitig SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Analoga eingesetzt werden. Bei Patienten mit Herzoder chronischer Niereninsuffizienz sind SGLT2-Hemmer zu bevorzugen.^{16, 17}</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Jahrestagung der ÖKG, 29. Mai bis 1. Juni 2019, Salzburg </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Marwick TH: Heart 2006; 92: 296-300 <strong>2</strong> Selvin E et al.: N Engl J Med 2010; 362: 800-11 <strong>3</strong> Lorenzo-Almor&oacute;s A et al.: Cardiovasc Diabetol 2017; 16: 28 <strong>4</strong> Huelsmann M et al.: Eur Heart J 2008; 29: 2259-64 <strong>5</strong> Hummel CS et al.: Am J Physiol Cell Physiol 2011; 300: C14-21 <strong>6</strong> Zinman B et al.: N Engl J Med 2015; 373: 2117-28 <strong>7</strong> Zelniker TA et al.: Lancet 2018; 393: 31-9 <strong>8</strong> Tanaka A, Node K: J Cardiol 2017; 69: 501-7 <strong>9</strong> Cherney DZ et al.: Circulation 2014; 129: 587- 97 <strong>10</strong> Marso SP et al.: N Engl J Med 2016; 375: 311-22 <strong>11</strong> Marso SP et al.: N Engl J Med 2016; 375: 1834-44 <strong>12</strong> Sharma A et al.: ESC Heart Fail 2018; 5: 1035-43 <strong>13</strong> Wurm R et al.: Heart 2016; 102: 1544-51 <strong>14</strong> Charytan DM et al.: Diabetes Obes Metab 2019; 21: 1199-208 <strong>15</strong> Jonas M et al.: Am J Cardiol 1996; 77: 1273-7 <strong>16</strong> Arnett D et al.: Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000678 (Epub ahead of print) <strong>17</strong> Clodi M et al.: Wien Klin Wochenschr 2019; 131: S 27-38 und S169-73</p> </div> </p>