Prévention de l’ostéoporose dans le cadre d’un traitement endocrinien

Les progrès réalisés en matière de diagnostic et de traitement ont considérablement amélioré le pronostic du cancer du sein. Les séquelles à long terme liées au traitement prennent ainsi de plus en plus d’importance. La perte osseuse liée au traitement figure parmi les séquelles à long terme les plus fréquentes des traitements endocriniens et augmente considérablement le risque de fracture. Il est donc essentiel d’identifier précocement les risques et de mettre en place une prévention rigoureuse.

Quels traitements augmentent cerisque?

Plusieurs traitements systémiques du cancer du sein peuvent avoir une incidence sur le métabolisme osseux. Le mécanisme principal est la privation d’œstrogènes induite par le traitement, car les œstrogènes jouent un rôle central dans la régulation du remodelage osseux. Lorsque le taux d’œstrogènes diminue, l’activité des ostéoclastes augmente, ce qui accélère la résorption osseuse.

Ce sont les inhibiteurs de l’aromatase qui ont l’influence la plus importante sur le métabolisme osseux. Ils bloquent presque totalement la conversion des androgènes en œstrogènes et entraînent, chez les femmes postménopausées, une perte osseuse nettement plus rapide que lors d’une ménopause naturelle. Le risque de fractures ostéoporotiques augmente en conséquence.

Cet effet est particulièrement marqué chez les patient·es en préménopause lorsque les inhibiteurs de l’aromatase sont associés à une suppression ovarienne induite par des analogues de la GnRH. La chute brutale du taux d’œstrogènes entraîne, en peu de temps, une perte importante de masse osseuse.

La ménopause précoce provoquée par la chimiothérapie contribue également à l’augmentation du risque de fracture. De plus, l’utilisation à long terme de glucocorticoïdes, notamment dans le cadre de traitements de soutien, peut avoir un impact négatif supplémentaire sur le métabolisme osseux. Les principaux facteurs de risque liés au traitement sont résumés dans le Tableau 1.

Tab. 1: Perte osseuse associée à différents traitements contre le cancer du sein

Diagnostic et évaluation du risque defracture

Une prévention efficace repose sur une évaluation structurée du risque individuel de fracture avant même le début du traitement endocrinien. Les recommandations internationales préconisent de réaliser une ostéodensitométrie par DXA chez tous·tes les patient·es devant suivre un traitement par inhibiteurs de l’aromatase ou subir une suppression ovarienne, avant le début du traitement. En fonction des résultats initiaux et du risque individuel de fracture, l’examen devrait être renouvelé au bout de 12 à 24 mois. Pour évaluer le risque individuel de fracture, il est possible de recourir en complément à l’outil FRAX®, à condition que son utilisation soit adaptée à la personne concernée. Avant d’instaurer un traitement antirésorptif, il convient de doser le calcium sérique, la créatinine et la 25-OH-vitamine D.

La prévention commence par lemode de vie

Tous·tes les patient·es n’ont pas besoin d’un traitement médicamenteux immédiat contre l’ostéoporose. Toutefois, tout le monde profite de mesures de base rigoureuses. Un entraînement régulier de renforcement musculaire et d’équilibre améliore la densité osseuse tout en réduisant le risque de chute. En complément, il est recommandé d’assurer un apport suffisant en calcium, de prendre une supplémentation en vitamine D, d’arrêter de fumer et de consommer de l’alcool avec modération.

Quand les médicaments sont-ils nécessaires?

En cas d’ostéoporose ou d’ostéopénie associée à un risque accru de fracture, un traitement antirésorptif doit être instauré. L’indication ne repose pas uniquement sur la densité osseuse, mais tient également compte de facteurs de risque cliniques tels que l’âge, les antécédents de fractures de fragilité, les antécédents familiaux, le tabagisme ainsi que la durée prévue du traitement endocrinien.

On dispose de bisphosphonates et de dénosumab. Ces deux classes de substances inhibent la résorption osseuse, préservent la densité osseuse et réduisent le risque de fractures liées au traitement. L’étude ABCSG-18 a démontré que le dénosumab permettait de réduire d’environ 50% le nombre de fractures cliniques chez les patient·es postménopausé·es suivant un traitement par inhibiteurs de l’aromatase.

Lors du choix du traitement antirésorptif, il convient de tenir compte des différents niveaux de preuve. Le dénosumab est principalement utilisé pour la prévention et le traitement de la perte osseuse liée au traitement. Les bisphosphonates jouent également un rôle adjuvant en oncologie chez certains groupes de patient·es.

Les bisphosphonates adjuvants devraient être proposés aux patient·es postménopausé·es atteint·es d’un cancer du sein précoce et présentant un risque de récidive significatif, dans le cadre de la planification thérapeutique individuelle. Cela vaut également pour les patient·es présentant une ménopause d’origine thérapeutique ou une suppression ovarienne prolongée. La méta-analyse de l’EBCTCG a montré, chez des groupes de patient·es appropriés, une réduction significative des récidives osseuses ainsi qu’une amélioration de la mortalité liée au cancer du sein.

Tab. 2: Protection osseuse dans le cadre d’un traitement endocrinien

La décision d’instaurer un traitement adjuvant par bisphosphonates doit être prise en concertation avec les patient·es, en tenant compte du risque individuel de récidive, des comorbidités et du risque de fracture.

Avant d’entamer un traitement antirésorptif, il convient de procéder à un examen dentaire, de contrôler la fonction rénale (en cas d’utilisation de bisphosphonates) et de s’assurer d’un apport suffisant en calcium et en vitamine D. Pendant le traitement, il est recommandé d’assurer un apport quotidien total en calcium de 1000 à 1200mg ainsi qu’une supplémentation en vitamineD de 800 à 1000 UI, sauf en cas de carence marquée en vitamine D. Après l’arrêt du dénosumab, un traitement séquentiel par bisphosphonates est nécessaire en raison du risque de perte osseuse de rebond associée à des fractures vertébrales multiples.

Les traitements antirésorptifs couramment utilisés sont l’acide zolédronique (4mg par voie IV tous les 6 mois), l’alendronate (70mg par voie orale une fois par semaine), l’ibandronate (150mg par voie orale une fois par mois ou 3mg par voie IV tous les 3 mois) ainsi que le dénosumab (60mg par voie SC tous les 6 mois). Le choix du médicament dépend du risque individuel de fracture, de la fonction rénale, des comorbidités ainsi que d’une éventuelle indication oncologique supplémentaire.