Aktuelle Entwicklungen in der Gynäkologie und Reproduktionsmedizin

Wer sollte früh auf Gestationsdiabetes gescreent werden, welche Aussagen erlaubt das Anti-Müller-Hormon tatsächlich und welche Therapieansätze werden derzeit bei Lichen sclerosus und Adenomyose eingesetzt? Auch am diesjährigen Jahreskongress der SGGG wurden wieder neue Daten zu praxisrelevanten Themen präsentiert.

Frühscreening für Diabetes in der Schwangerschaft

Laut SGGG-Expertenbrief 81/2023 sind Frauen mit Risikofaktoren vor der 15. Schwangerschaftswoche (SSW) auf manifesten Gestationsdiabetes («overt diabetes in pregnancy», ODIP) beziehungsweise frühen Gestationsdiabetes (GDM) zu screenen, erklärt PD Dr. med. Cécile Monod vom Universitätsspital Basel. Zu diesen Risikofaktoren zählen unter anderem ein Alter >35 Jahre, Adipositas (BMI>30), früherer bariatrischer Eingriff, nichteuropäische Ethnie, positive Typ-2-Familienanamnese oder Makrosomie in einer vorigen Schwangerschaft.¹

Ein früher GDM ist bei einer Nüchtern-Plasmaglukose <5,1mmol/l beziehungsweise einem HbA_1c <5,7% ausgeschlossen; erhöhte Werte (≥5,1mmol/l bzw. ≥5,7%) müssen durch ein zweites Testverfahren (oraler Belastungstest; OGTT) bestätigt werden. Ein manifester Diabetes liegt bei einer Nüchtern-Plasmaglukose ≥7,0mmol/l oder einem HbA_1c ≥6,5% vor.

Zu den Grenzwerten: Laut AWMF-Leitlinie, die sich derzeit in Überarbeitung befindet, kann bei milder Hyperglykämie (5,1 bis 5,4 Millimol) eine Therapie angeboten werden; liegen die Werte über 5,4mmol, aber noch nicht im Diabetesbereich, sollte eine Therapie angeboten werden (Lebensstilberatung, Glukosemonitoring, allenfalls medikamentöse Behandlung), berichtet die Fachärztin.

Ob allerdings eine frühe Behandlung automatisch zu einer Verbesserung der Outcomes führt, scheint unklar: Die TOBOGM-Studie untersuchte rund 800 Frauen mit frühem GDM laut IADPSG-Kriterien (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) und fand bei Frühtherapie (vs. Therapie erst bei Bestätigung eines GDM mittels OGTT in der 24.–28. SSW) eine nur geringfügige Verbesserung des kombinierten neonatalen Outcomes (hauptsächlich bei Atemproblemen) und keine Verringerung mütterlicher Komplikationen (Hypertonie).²

AMH: Quantität, nicht Qualität

Das AMH (Anti-Müller-Hormon) ist ein «häufig bestimmter, aber auch mit Missverständnissen assoziierter Laborparameter der Reproduktionsmedizin», erklärt Prof. Dr. med. Frauke von Versen vom Universitätsspital Basel.

Im Gegensatz zu einer häufigen Annahme sei AMH nämlich kein direkter Marker der reproduktiven Kompetenz, sondern vielmehr ein indirekter Marker der funktionellen ovariellen Reserve. Ein niedriges AMH allein «ist also keine Sterilitätsdiagnose, keine Indikation zur sofortigen IVF und damit auch kein Grund zur Panik». «Denn laut Studien können Frauen mit einem niedrigen AMH ebenfalls spontan schwanger werden», stellt Prof. von Versen klar.³ Umgekehrt garantieren hohe AMH-Werte weder eine gute Eizellqualität noch hohe Implantations- bzw. Lebendgeburtenraten; sie sind zudem häufig mit hohem Risiko für ein «ovarian hyperstimulation syndrome» (OHSS) assoziiert.⁴

Die «wahre Stärke» des AMH liege letztendlich darin, «der beste Prädiktor für die ovarielle Stimulationsantwort und auch für die Vorhersage der Anzahl der gewonnenen Eizellen zu sein», wobei die Vorhersagekraft für den Eintritt einer Schwangerschaft, einer Implantation oder der Lebendgeburt deutlich schwächer ist – wichtigster Faktor bleibt diesbezüglich das Alter.^4–6

Der AMH-Wert ist ausserdem «der im Moment früheste verfügbare Biomarker für die reproduktive Alterung»: Er fällt deutlich früher ab, als das FSH ansteigt oder auch als Zyklusunregelmässigkeiten auftreten oder klinische Symptome beginnen.⁷ Allerdings scheint die Vorhersage lediglich auf Populationsebene gut zu funktionieren, bei individuellen Personen «bleibt er relativ ungenau: Ein präziser Countdown bis zum Start der Menopause ist darauf basierend nicht möglich», betont von Versen.

Lichen sclerosus bei der jungen Frau

Dr. med. Brigitte Frey vom Kantonsspital Baselland präsentiert dazu die Zahlen: Die Inzidenz des Lichen sclerosus (LS) liegt bei 1:1000; die Krankheit tritt am häufigsten vor der Menarche sowie in der Postmenopause auf, ist aber grundsätzlich in jedem Lebensalter möglich; ein prämenarchaler LS persistiert in rund 40% der Patientinnen auch über die Pubertät hinaus; eine genetische Komponente liegt bei 5–12% vor.⁸ Zu den auslösenden Faktoren zählen Reiten oder das Tragen enger Hosen, in manchen Fällen ist eine Assoziation mit autoimmunen Erkrankungen zu beobachten (Vitiligo, Schilddrüsenerkrankungen, rheumatoide Symptome). Wichtig: «Das Risiko für ein späteres Vulvakarzinom liegt auch bei ausbleibender Behandlung bei unter 5%.»

Juckreiz ist ein bekanntes Symptom, möglich sind aber auch «nur» Schmerzen oder Brennen, und besonders bei anogenitalem LS kann es zur Obstipation kommen, da «die Kinder den schmerzhaften Stuhlgang möglichst vermeiden».⁸ Zu den Hautzeichen zählen Ödeme, leichtes Erythem, Hyperkeratose oder Sklerose; die atrophische Haut tritt eher später auf, ebenso wie Fissuren, Erosionen oder leichte Blutungen.

Das Ziel der Behandlung ist «natürlich die Symptombekämpfung», angestrebt werden zusätzlich die Kontrolle der klinischen Zeichen sowie ein Vermeiden von Narbenbildung beziehungsweise maligner Transformation. «Vor allem aber geht es darum, die Lebensqualität einschliesslich der sexuellen Funktion zu verbessern und dass Urinieren oder Defäkieren ohne Schmerzen möglich ist», betont Frey.

Die Behandlungsempfehlungen⁸

1. Triggerfaktoren vermeiden

2. Keine pflanzlichen Präparate, Antihistaminika, Anästhetika, parfümierte Präparate (Risiko der Kontaktsensibilisierung)

3. Bei Verschlechterung Ausschluss anderer Ursachen (Kontaktallergien, Infektionen, maligne Transformation)

4. Topische Behandlung mit Klasse-III- oder -IV-Kortikosteroiden (cave: immer Salbe, nicht Creme, Gel, Lotion) über 4 Wochen 3x/Woche, danach Erhaltung 1–2x/Woche

5. Keine Hormone, Photodynamik, UV-Therapie, «platelet-rich plasma», Kryotherapie

6. Laser ist aktuell keine Alternative zur Steroidtherapie (eventuell als Zusatz nur bei Erwachsenen).

Adenomyose

Die Prävalenz der Adenomyose ist mit bis zu 60 Prozent sehr hoch, berichtet PD Dr. med. Dorothea Wunder vom Kantonsspital Freiburg, wobei das Risiko mit dem Alter zunimmt.^9,10 Typisch für die Präsenz von ektopischen endometrialen Drüsen und Stroma im Myometrium sind Schmerzen, Hypermenorrhöen und Infertilität, aber nicht alle Patientinnen weisen Symptome auf. Zu den Risikofaktoren zählen operative Eingriffe an der Gebärmutter, aber auch Endometriose und Toxine wie Rauchen; die Diagnose erfolgt heutzutage mittels MRI beziehungsweise Ultraschall.^11,12 Pathogenetisch können «sehr viele Faktoren» eine Rolle spielen: genetische und epigenetische Veränderungen, vaskuläre und hormonelle Probleme sowie Inflammation oder Veränderung des uterinen Mikroenvironments.¹³

Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Symptomatisch kommen nichtsteroidale Entzündungshemmer (Naproxen, Ibuprofen) zum Einsatz, wobei die Sachlage bei Kinderwunsch nicht geklärt ist: Einerseits gelten diese Wirkstoffe als kontraproduktiv (Verhinderung/Verzögerung der Follikelruptur), andrerseits «könnten sie sich aufgrund des antiinflammatorischen Effekts positiv auf die Implantation auswirken».¹⁴

Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) werden vor allem bei Adoleszentinnen oder bei jungen Frauen ohne Kinderwunsch eingesetzt; sie führen zu einer zufriedenstellenden Reduktion von Schmerzen und Blutungen. Auch die reine Gestagentherapie reduziert beziehungsweise verhindert Blutungen, das mögliche Spotting führt aber häufig zum Absetzen der Therapie. Dienogest wirkt antiproliferativ und antiinflammatorisch, Alternativen dazu sind Desogestrel oder die Drospirenon-Only-Pille, so Wunder.

Eine weitere Option ist Levonorgestrel (Spirale), «es wirkt zwar nicht antiinflammatorisch, aber sehr gut auf die Hypermenorrhö» und hat eine gestagene Aktivität bei den Adenomyoseherden. «Relativ neu» sind die GnRH-Antagonisten mit direkt antiproliferativem Effekt innerhalb des Myometriums. Und: Da die Adenomyose mit einer gesteigerten Oxytocin-vermittelten uterinen Kontraktilität und Hyperperistaltik einhergeht, «könnte eine Blockade des Oxytocinrezeptors Schmerzen und Entzündungsprozesse reduzieren».

Einfluss der Schwangerschaft auf die spätere Gesundheit

Der intrauterine Einfluss auf die Gesundheit im späteren Leben: Darum geht es beim «fetal programming» oder auch «fetal origin of adult disease» (FOAD), berichtet Prof. Dr. med. Beatrice Mosimann vom Universitätsspital Basel.

Bereits in den 1980er-Jahren stellte der englische Epidemiologe David Barker fest, dass ein ungünstiges intrauterines Milieu – etwa bei Hungerzuständen – durch strukturelle und funktionelle Anpassungen des Fetus das Risiko für chronische Erkrankungen im späteren Leben erhöht – «strukturell, da gewisse Organe einfach weniger Zellen aufweisen, und funktional, da die Person später anfälliger ist für chronische Krankheiten», präzisiert Mosimann.¹⁵

Mittlerweile erlaubten Studien eine genauere Analyse der Vorgänge: So wurde etwa bei fetaler Wachstumsstörung («fetal growth restriction»; FGR) eine kardiale Anpassung («remodeling») mit Veränderungen von Herzform und -struktur infolge des erhöhten plazentaren Gefässwiderstands beobachtet; parallel dazu zeigten sich epigenetische Veränderungen der Genexpression (ohne Veränderung der DNA-Sequenz), die langfristig die Organentwicklung und damit das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen im späteren Leben beeinflussen.¹⁶ So haben Kinder mit FGR im Alter von acht bis zwölf Jahren eine signifikant veränderte Herzform, eine veränderte Herzbewegung und eine veränderte Herzfunktion, «auch nach Berücksichtigung vieler anderer Faktoren».¹⁷

Das kognitive Outcome ist laut einer Metaanalyse von 19 Studien bei Wachstumsrestriktionen ebenfalls beeinträchtigt, wobei die biologischen Mechanismen «noch nicht vollständig geklärt sind».¹⁸

Doch «zum Glück» sei es keineswegs so, dass Betroffene ihre Situation nicht verbessern könnten, betont die Gynäkologin: Erstens werde derzeit davon ausgegangen, dass es einen «second hit» für die Entwicklung chronischer Krankheiten benötige, also noch weitere Faktoren über die intrauterinen Einflüsse hinaus. Zweitens sei die Schwangerschaft selbst wahrscheinlich ein «window of opportunity», in dem Prävention und frühzeitige Intervention bei Nachweis einer Wachstumsrestriktion nicht nur das perinatale Outcome verbessern, sondern möglicherweise «auch die langfristige Gesundheit von Mutter und Kind positiv beeinflussen können».

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