Die stillen Bedürfnisse von jungen Krebsüberlebenden in der Praxis

Dank moderner Krebstherapien überleben heute immer mehr Kinder und junge Erwachsene ihre Krebserkrankung, wobei die eigentliche Herausforderung häufig erst nach Abschluss der Therapie beginnt. Der Wunsch nach einer eigenen Familie ist für viele junge Survivors ein zentrales Lebensziel und sollte deshalb frühzeitig Teil der gynäkologischen Survivorship-Nachsorge sein. Dieser Beitrag zeigt, warum der Erhalt der biologischen Fruchtbarkeit ein wichtiger erster Schritt ist, eine umfassende Begleitung jedoch weit über die Beurteilung der Ovarialfunktion hinausgehen muss.

Survivorship – mehr als Überleben

Survivorship beschreibt weit mehr als das Überleben einer Krebserkrankung. Es umfasst körperliche, psychische, soziale und wirtschaftliche Folgen der Erkrankung und ihrer Therapie sowie deren Auswirkungen auf die langfristige Lebensqualität. Damit bleibt jede krebserkrankte Person lebenslang ein Survivor.¹

Während sich die medizinische Nachsorge auf wichtige körperliche Langzeitfolgen wie Fatigue, kardiovaskuläre Komplikationen oder Zweitmalignome konzentriert, bleiben Fragen nach Zukunft, Partnerschaft und Familienplanung häufig unbeantwortet. Das Klingeln der Glocke auf der Krebsstation vermittelt den Eindruck, nach Abschluss der Therapie könne einfach wieder auf «Play» gedrückt werden. Für viele Survivors markiert sie jedoch nicht das Ende, sondern den Beginn eines langen und häufig einsamen Weges zurück in eine neue Normalität.

Medizinischer Fortschritt und reproduktive Langzeitfolgen

Die Fortschritte der modernen Onkologie haben in den vergangenen Jahrzehnten zu einem beeindruckenden Anstieg der Überlebensraten geführt. Heute überleben rund 80% aller an Krebs erkrankten Kinder und Jugendlichen. Bereits heute ist etwa eine bzw. einer von 530 jungen Erwachsenen im reproduktiven Alter (20–39 Jahre) Survivor einer Krebserkrankung im Kindes- oder Jugendalter.²

Der enorme medizinische Fortschritt hat jedoch seinen Preis: Viele der Therapien, die das Überleben ermöglichen, können die ovarielle Reserve, die Uterusfunktion und damit die spätere Fruchtbarkeit dauerhaft beeinträchtigen. Rund 80% der jungen Krebsüberlebenden wünschen sich später ein eigenes biologisches Kind. Die Nachricht, dass die Krebserkrankung oder ihre Therapie zu einer Unfruchtbarkeit führen kann, wird von vielen Betroffenen als ebenso traumatisch erlebt wie die Krebsdiagnose selbst.^3–5

Trotz klarer internationaler Empfehlungen erhalten jedoch noch immer weniger als 10% der unter 20-Jährigen vor Beginn der Krebstherapie eine ausführliche fertilitätsprotektive Beratung.⁶ Viele Survivors stellen sich deshalb erst Jahre nach Abschluss der Krebstherapie mit Fragen zu ihrer Fruchtbarkeit und Familienplanung vor. Eine frühzeitige Beratung nach der Krebstherapie ermöglicht nicht nur informierte Entscheidungen zum Fertilitätserhalt, sondern kann auch dazu beitragen, einen späteren Kinderwunsch zu verwirklichen oder den Umgang mit reproduktiven Folgen der Krebstherapie zu erleichtern.⁷

Damit wird die Beurteilung der Fertilität zu einer zentralen Aufgabe der gynäkologischen Survivorship-Nachsorge. Voraussetzung dafür ist das Verständnis, wie eine Krebserkrankung und ihre Therapie die ovarielle Funktion und damit die spätere Fruchtbarkeit beeinflussen können.⁸

Beurteilung der Fruchtbarkeit

Viele junge Survivors entwickeln nach Abschluss der Krebstherapie wieder einen regelmässigen Menstruationszyklus. Dieser wird häufig als Zeichen einer normalen Fruchtbarkeit interpretiert – sowohl von den Betroffenen als auch von den behandelnden Fachpersonen. «Periode gut – alles gut» ist jedoch ein fataler Irrglaube. Eine regelmässige Menstruation erlaubt keine Aussage über die ovarielle Reserve oder die reproduktive Lebensspanne.

Die Fertilitätsbeurteilung sollte strukturiert erfolgen, frühestens ein Jahr nach Abschluss der Krebstherapie. Bis dahin können sich Menstruationszyklus und ovarielle Funktion noch erholen, sodass eine frühere Beurteilung das reproduktive Potenzial unterschätzen kann. Ein erster Anhaltspunkt ist die Einschätzung der ovariellen Reserve.⁸

Das Anti-Müller-Hormon (AMH) wird von den Granulosazellen kleiner wachsender Follikel produziert und ist derzeit der beste verfügbare Marker zur Abschätzung der aktuellen ovariellen Reserve. Es beschreibt die Grösse des verbleibenden Follikelpools, erlaubt jedoch keine zuverlässige Aussage zur Wahrscheinlichkeit einer spontanen Konzeption oder zum Menopausenalter (Tab. 1).⁹

Bei jungen Survivors verdient die Interpretation des AMH besondere Aufmerksamkeit, da der AMH-Wert erst etwa mit dem 24.Lebensjahr sein Maximum erreicht. Ein einzelner Messwert im Jugend- und frühen Erwachsenenalter erlaubt deshalb häufig noch keine verlässliche Aussage über die individuelle ovarielle Reserve. Nach einer gonadotoxischen Therapie kann bei sehr jungen Survivors eine erneute Bestimmung nach sechs bis zwölf Monaten sinnvoll sein, um den Verlauf besser beurteilen zu können.

Je nach klinischem Kontext können ergänzend weitere die Fertilität beeinflussende Hormonwerte wie Androgene, TSH oder Prolaktin bestimmt werden. Entscheidend ist jedoch stets die Interpretation aller Befunde im klinischen Gesamtkontext und nicht die Bewertung eines einzelnen Laborwertes.

Die Beurteilung der Fruchtbarkeit beschränkt sich jedoch nicht auf die ovarielle Reserve allein. Insbesondere nach einer Becken- oder Ganzkörperbestrahlung muss auch die uterine Funktion berücksichtigt werden. Strahlenbedingte Schäden des Uterus können – abhängig von Alter und Strahlendosis – das Risiko für Unfruchtbarkeit, Fehlgeburten, Frühgeburten und fetale Wachstumsrestriktionen deutlich erhöhen. Ursache sind eine verminderte Elastizität und Durchblutung des Uterus. Besonders empfindlich scheint der präpubertäre Uterus auf eine Bestrahlung zu reagieren.¹⁰

Darüber hinaus sollte stets der allgemeine Gesundheitszustand berücksichtigt werden. So können u.a. kardiale, pulmonale oder orthopädische Langzeitfolgen einer Krebstherapie die Möglichkeit und Sicherheit einer Schwangerschaft beeinflussen. Die reproduktionsmedizinische Beurteilung umfasst daher nicht nur die ovarielle Reserve, sondern immer auch die individuelle Fähigkeit, eine Schwangerschaft sicher auszutragen.

Strategien zum Erhalt des reproduktiven Potenzials nach der Krebstherapie

Bevor über konkrete Massnahmen entschieden wird, müssen daher reproduktive Langzeitfolgen frühzeitig thematisiert und die Patientinnen über den möglichen Einfluss der Krebstherapie auf ihre spätere Familienplanung aufgeklärt werden (Tab. 2).

Zeigen sich Hinweise auf eine eingeschränkte ovarielle Reserve (AMH oder antrale Follikelzählung [AFC]), sollte individuell geprüft werden, ob eine Kryokonservierung von Eizellen oder – bei bestehender Partnerschaft – von Embryonen sinnvoll ist.

Insbesondere bei sehr jungen postpubertären Patientinnen unter 18 Jahren ist die Indikation besonders sorgfältig abzuwägen. Eizellen befinden sich noch im Reifungsprozess, sodass häufiger genetisch auffällige Eizellen zu erwarten sind. Gleichzeitig ist die Stimulationsantwort häufig geringer, und die notwendigen transvaginalen Untersuchungen können insbesondere bei Virgo-Status eine erhebliche psychische Belastung darstellen. Sofern möglich, sollte eine Kryokonservierung daher erst nach dem 18.Lebensjahr erfolgen.^11,12

Nicht immer ist eine Kryokonservierung die beste Strategie. Je nach Situation kann es sinnvoller sein, einen bestehenden Kinderwunsch vorzuziehen. Entscheidend ist, das «window of opportunity» zu nutzen und die Familienplanung frühzeitig zu thematisieren.

Besteht Unsicherheit hinsichtlich der Fertilitätsprognose oder des weiteren Vorgehens, sollten Patientinnen frühzeitig an ein Kinderwunschzentrum mit Erfahrung in der Betreuung von Survivors überwiesen werden.

Von biologischer zu gelebter Fruchtbarkeit («lived fertility»)

Wenn Patientinnen vor einer Krebstherapie Eizellen oder Ovargewebe erfolgreich kryokonservieren konnten, stellt sich die Frage: Ermöglicht ihnen dies später tatsächlich die Verwirklichung ihres Kinderwunsches? Internationale Studien zeigen, dass lediglich 6–10% ihre kryokonservierten Gameten/Ovargewebe später nutzen.¹³ Darüber hinaus werden junge Krebsüberlebende im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung insgesamt seltener Eltern.¹⁴

Die Gründe hierfür sind bislang nur unzureichend verstanden. Diskutiert werden spontane Konzeptionen, ein Rezidiv der Erkrankung, eine bewusste Entscheidung gegen Kinder oder das Fehlen einer Partnerschaft. Keiner dieser Faktoren erklärt den Unterschied allein.

Studien zeigen, dass junge Krebsüberlebende häufig unter einem negativen Körperbild, sozialer Isolation und sexuellen Problemen leiden. Rund 50% berichten auch zwei Jahre nach Abschluss der Krebstherapie über sexuelle Funktionsstörungen – unabhängig von der Krebsdiagnose oder der Art der erhaltenen Therapie. Diese Belastungen erschweren den Aufbau intimer Beziehungen und damit auch die Verwirklichung eines Kinderwunsches. Bevor intime Beziehungen entstehen können, müssen viele Survivors zunächst das Vertrauen in den eigenen Körper und die eigene Zukunft zurückgewinnen. Gleichzeitig zählt die sexuelle Gesundheit zu den wichtigsten Determinanten der Lebensqualität junger Survivors, wird in der Nachsorge jedoch selten aktiv angesprochen.¹⁵

Diese Erkenntnisse werfen eine grundsätzliche Frage auf: Reicht es aus, die biologische Fruchtbarkeit zu erhalten, oder müssen wir vielmehr Bedingungen schaffen, unter denen sie auch gelebt werden kann?

Die Aufgabe der Survivorship-Medizin endet daher nicht bereits mit dem Erhalt der biologischen Fruchtbarkeit. Sie umfasst ebenso die Begleitung junger Krebsüberlebender auf dem Weg zu einem Leben, in dem Partnerschaft, Sexualität und Familienplanung wieder vorstellbar werden. Erst dann kann aus biologischer Fruchtbarkeit gelebte Fruchtbarkeit werden.

Um diese Versorgungslücke zu schliessen, wurde die Schweizer Non-Profit-Organisation «JustASKus» gegründet. Sie ergänzt die Nachsorge durch niederschwellige Informations- und Beratungsangebote zu Fertilität, Sexualität und Körperbild für junge Krebsüberlebende (Abb. 1).

Zusammenfassung

Survivorship-Nachsorge bedeutet mehr als die Beurteilung und den Erhalt der Fertilität. Ziel sollte es sein, junge Krebsüberlebende auf ihrem Weg zurück in ein selbstbestimmtes Leben zu begleiten – damit aus biologischer Fruchtbarkeit gelebte Fruchtbarkeit werden kann.

Literatur: