«Wird dazu beitragen, die Versorgung der Patienten zu verbessern»

Nach der Diagnose einer Vitiligo sollte so rasch wie möglich eine Therapie eingeleitet werden. Damit kann häufig die Ausbreitung der Erkrankung gestoppt und eine Repigmentierung erreicht werden. Welche Rolle die neue Leitlinie hierbei spielt und warum für Patienten mit lange bestehender oder therapierefraktärer Vitiligo Hoffnung besteht, erklärt Dr. med. Elisabeth Roider aus Basel.

Manche Menschen meinen, Vitiligo sei ein rein kosmetisches Problem. Was sagen Sie dazu?

E. Roider: Dass das so nicht stimmt. Nicht nur wegen der häufig mit Vitiligo assoziierten Autoimmunerkrankungen, sondern insbesondere auch wegen der oft erheblichen psychosozialen Beeinträchtigungen. Vitiligo erfüllt die Kriterien einer schweren Krankheit. Betroffene Patienten können unter Stigmatisierung, Schamgefühlen, reduziertem Selbstwertgefühl, an Depressionen, Angstzuständen und anderen psychischen Störungen leiden, die in der Summe die Lebensqualität reduzieren.

Was ist für Sie das Wichtigste bei der Therapie?

E. Roider: Nach Diagnose sollte möglichst rasch eine Therapie entsprechend der Leitlinie gestartet werden. So kann häufig die Ausbreitumg der Erkrankung gestoppt und idealerweise eine Repigmentierung erreicht werden. Im weiteren Verlauf ist ein individuelles, auf die Wünsche des Patienten abgestimmtes Vorgehen unter Ausschöpfung aller derzeit verfügbaren traditionellen und neuen Behandlungsansätze sinnvoll.

Was halten Sie von der neuen AWMF-Leitlinie?

E. Roider: Ich finde es gut, dass Diagnostik und Therapie nun wissenschaftlich basiert zusammengefasst wurden. Es ist eine tiefgründig analysierte und klar geschriebene Leitlinie, die sicherlich dazu beiträgt, die medizinische Versorgung der Patienten zu verbessern und zu standardisieren. Die Autoren haben den hohen Stellenwert der NB-UVB-Therapie – auch in Kombination mit topischen Glukokortikoiden und Calcineurininhibitoren – erläutert. Das mag manchen Kollegen die Kommunikation mit dem Patienten erleichtern.

Was war für Sie neu in der neuen Leitlinie?

E. Roider: Spannend finde ich den Konsensus zur jährlichen Bestimmung von TSH sowie TPO- und TG-Antikörpern im Blut. Das wurde bisher nicht einheitlich gehandhabt. Weitere Screening-Untersuchungen auf zirkulierende Autoantikörper sind daher aktuell nur bei entsprechenden klinischen oder laborchemischen Hinweisen empfohlen.

Gehen Schweizer Dermatologen ähnlich vor wie in der Leitlinie beschrieben?

E. Roider: Im Grossen und Ganzen widerspiegelt die Leitlinie das Schweizer Vorgehen. Hier an unserem Zentrum für Pigmenterkrankungen in Basel haben wir ergänzend zu den in der Leitlinie diskutierten Therapien nun auch Studien zu der kürzlich entdeckten Klasse der NNT-Enzyminhibitoren. Diese bieten möglicherweise neue topische Behandlungsmöglichkeiten. Ihre Effizienz muss jedoch im weiteren Verlauf in klinischen Studien bestätigt werden.

Was sagen Sie Patienten, die Angst haben vor Nebenwirkungen der Therapie, etwa Kortison?

E. Roider: Kortison ist ein körpereigenes Hormon und somit natürlich – ob es schadet, hängt von Dosis und Dauer der Anwendung ab. Der schlechte Ruf kommt von sehr langen und hoch dosierten Therapien, die natürlich zu vermeiden sind. Auch hier gibt die Leitlinie klare Empfehlungen zur Dauer und Stärke der Anwendung.

Wann stellen Sie die Indikation zu einer chirurgischen Therapie?

E. Roider: Chirurgische Therapieoptionen gehören zu den effektivsten Interventionen bei stabiler Vitiligo, sind in ihrer Anwendung jedoch limitiert durch ihre Invasivität sowie hohe Anforderungen an die labortechnische Ausstattung. Voraussetzung für eine erfolgreiche Repigmentierung ist eine sorgfältige Patientenselektion, da die beste Indikation für die segmentale und fokale Vitiligo, prinzipiell jedoch für alle stabilen Formen der Vitiligo bei ausbleibendem Therapieerfolg unter konservativer Therapie besteht. Hier hat die Leitlinie erfreulicherweise Kriterien für Stabilität und Kontraindikation definiert. Aufgrund der aktuell vielfältigen, sehr spannenden neuen Therapiemöglichkeiten brauchen wir die chirurgische Therapien hoffentlich jedoch immer seltener.

Ist die Diagnose der Vitiligo ein Problem?

E. Roider: Vitiligo ist eine dynamische Erkrankung und kein irreversibler Schicksalsschlag und sie ist sehr häufig. In Europa ist etwa jede hundertste Person betroffen. Bei einer frühzeitigen und leitliniengerechten Behandlung ist die Prognose meist sehr gut. Für Patienten mit seit Langem bestehender oder bislang therapierefraktärer Vitiligo ist aufgrund der aktuell vielfältigen neuen Therapieoptionen Hoffnung angesagt.

Meinen Sie hier Scenesse und die JAK-Inhibitoren? Auf die setzen einige Kollegen ja grosse Hoffnungen.

E. Roider: Richtig. Afamelanotid, ein Analogon des Melanozyten-stimulierenden Hormons, ist in Deutschland seit 2015 zur Behandlung der erythropoetischen Protoporphyrie zugelassen. Hierzulande hat es Orphan-Drug-Status. Auch wenn eine Kombination aus Afamelanotid und NB UVB insbesondere bei Patienten mit dunkler Haut der alleinigen UVB-NB- Therapie überlegen war, ist diese Therapie aufgrund des ausgeprägten Nebenwirkungsprofils nicht unumstritten. Die Januskinase(JAK)-Inhibitoren sind sogenannte Small Molecules und können daher als Tablette oder als Crème verabreicht werden. Sie zielen auf die IFN-γ-Signatur der Vitiligo und sind schon bei anderen Erkrankungen in der klinischen Anwendung. Positive Einzelfallberichte und kleinere Fallserien über Ruxolitinib (JAK1/2) und Tofacitinib (JAK2/3) haben dazu geführt, dass derzeit verschiedene randomisiert kontrollierte klinische Studien mit topischen (z.B. Ruxolitinib) und systemischen JAK-Inhibitoren (z.B. Tofacitinib oder Ritlecitinib) durchgeführt werden. Bisher konnte die Wirksamkeit von topischem Ruxolitinib in einer randomisierten klinischen Studie mit 157 Patienten gegenüber Placebo nach 24 Wochen gezeigt werden.