Schleimhautpemphigoid: frühe Behandlung für langfristige Erscheinungsfreiheit

Das Schleimhautpemphigoid ist eine chronisch verlaufende, Blasen bildende Autoimmunerkrankung, die überwiegend die Schleimhäute – am häufigsten die Mundschleimhaut – betrifft. In etwa zwei Drittel der Fälle sind die Bindehäute der Augen betroffen, was im schlimmsten Fall zur Erblindung führt. Unter Federführung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) ist nun die S2k-Leitlinie Schleimhautpemphigoid entstanden.

Das Schleimhautpemphigoid (SHP) ist mit ca. 1–2 Neuerkrankungen auf 1 Million Menschen pro Jahr eine seltene bullöse Autoimmundermatose, die überwiegend die Schleimhäute betrifft, vor allem die Mundschleimhaut, die Augen, Rachen, Luft- und Speiseröhre sowie die Genitalschleimhaut. Aufgrund seiner Seltenheit wird das Schleimhautpemphigoid häufig nicht oder zu spät erkannt.

Was ist der Status quo?

Es erkranken vor allem ältere Menschen zwischen 60 und 80 Jahren. Bei dieser bullösen Dermatose richtet sich das eigene Immunsystem gegen Bestandteile der Haut. Autoantikörper greifen Proteine innerhalb der Basalmembran an und führen zu Entzündungen mit Blasenbildung. «Bei diesen Patientinnen und Patienten droht eine Vernarbung der Schleimhäute, die mit einer bleibenden Sehschädigung oder sogar Erblindung einhergehen kann. Vernarbungen des Kehlkopfs oder der Luft- und Speiseröhre gehen mit Beschwerden beim Sprechen, Schlucken oder Atmen einher», erläutert Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Enno Schmidt, Oberarzt an der Universitätshautklinik Lübeck. Aus diesem Grund sei eine sehr schnell einsetzende und intensive Therapie notwendig, die das überreagierende Immunsystem unterdrücken soll.

Es gibt nur wenige Therapiestudien zum SHP, sodass die Therapie zwischen den verschiedenen Kliniken unterschiedlich ist. Auch die Diagnostik der Erkrankungen wird uneinheitlich gehandhabt, da einige Untersuchungsmethoden nicht breit verfügbar sind. Bisher lag keine Leitlinie für das Schleimhautpemphigoid im deutschsprachigen Raum vor.

Die neue Leitlinie

Ziel der Leitlinie ist, das klinische Bild einschliesslich Schweregrad und Scoring-Systemen darzustellen sowie eine Anleitung für die Diagnosestellung und Therapie dieser komplexen Erkrankung zu geben. «Anders als bei den anderen bullösen Autoimmundermatosen ist beim Schleimhautpemphigoid eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zentral», sagt Schmidt, der die Leitlinienarbeit koordinierte. Für die weitere Prognose und Lebensqualität der Patientinnen und Patienten sind eine korrekte Diagnosestellung und rasche Therapieeinleitung entscheidend, um eine irreversible Vernarbung mit gravierenden Konsequenzen für die Patienten zu vermeiden.

Die Leitlinienexpertinnen und -experten empfehlen als «diagnostischen Goldstandard» eine direkte Immunfluoreszenzuntersuchung. Hierfür wird anhand einer Gewebeprobe aus der Umgebung der geschädigten Schleimhaut oder von der Wangenschleimhaut mittels fluoreszierender Farbstoffe analysiert, ob im Gewebe Autoantikörper nachweisbar sind. Sollte das Ergebnis negativ sein, wird die Entnahme mindestens einer weiteren Probe, und falls diese ebenfalls negativ ist, eine dritte Biopsie empfohlen. Weiterhin werden Serumantikörper gegen Basalmembranproteine wie die Pemphigoidantigene untersucht, wobei Antikörper gegen Laminin 332 von besonderer Bedeutung sind, da sie mit einem deutlich erhöhten Karzinomrisiko einhergehen.

Auch wenn die Haut nur in ca. 30 Prozent betroffen ist, kommt einer Hautbeteiligung eine zusätzliche diagnostische Bedeutung zu. «Das Schleimhautpemphigoid erfordert ein umfassendes klinisches differenzialdiagnostisches Wissen. Für die Behandlung wird daher ein interdisziplinäres Team benötigt», sagt Schmidt. Expertinnen und Experten aus der Dermatologie, Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Gynäkologie, Urologie, Zahnheilkunde und Gastroenterologie sollten die Betroffenen in spezialisierten Zentren gemeinsam behandeln.

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Abb. 1: Stufentherapie des milden oralen sowie moderaten und schweren Schleimhautpemphigoids (SHP). Für die Behandlung des okulären SHP bitte die aktuelle S2k-Leitlinie einsehen. * Off-label (modifiziert nach Schmidt E et al. 2022)

Ziel der Behandlung ist die Unterdrückung der Bildung der Autoantikörper oder deren Reduktion im Blut und Gewebe sowie der Entzündung der Schleimhäute. Dabei werden im Akutfall Cortisonpräparate in Kombination mit weiteren Medikamenten eingesetzt. In den letzten Jahren wurde zudem über die erfolgreiche Behandlung mit dem monoklonalen Antikörper Rituximab berichtet. Bei sehr ausgedehnten klinischen Formen kommen Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid, intravenöse Immunglobuline oder auch eine Apherese zum Einsatz. Sind die Bindehäute beteiligt, sollten zusätzlich pflegende und antientzündliche Augentropfen angewendet werden.

Aussichten und Hintergründe

Durch die heute möglichen modernen Behandlungsverfahren kann für die meisten Patientinnen und Patienten eine langfristige Erscheinungsfreiheit erreicht werden. «Eine regelmässige Betreuung der Erkrankten in spezialisierten Sprechstunden und je nach Organbeteiligung einem interdisziplinären Team ist entscheidend», ergänzt Prof. Dr. med. Silke Hofmann, Beauftragte für die Öffentlichkeitsarbeit der DDG und Koautorin der Leitlinie.

Die Leitlinie richtet sich an Dermatologinnen und Dermatologen in Klinik und Praxis und alle Behandelnde von Schleimhautpemphigoidpatientinnen und -patienten aus den Bereichen Ophthalmologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Gynäkologie, Gastroenterologie und Zahnmedizin.

An der S2k-Leitlinie waren insgesamt sieben Fachgesellschaften und die Pemphigus-Selbsthilfegruppe beteiligt. Es liegt eine Zusammenfassung der Leitlinie für Patientinnen und Patienten vor (Näheres dazu im Kasten). (red)