Atopische Dermatitis

Die atopische Dermatitis (AD) ist eine chronische entzündliche Hauterkrankung und zählt zu den häufigsten dermatologischen Erkrankungen weltweit. In der Schweiz sind kumulativ circa 20% der Kinder und rund 5–10% der Erwachsenen betroffen. Chronischer Juckreiz stellt dabei für viele Betroffene die grösste Krankheitslast dar.

Kennzeichnend für die atopische Dermatitis (AD) sind Ekzeme, ausgeprägter Pruritus und eine gestörte Hautbarriere. Dabei beeinträchtigt der chronische Juckreiz den Schlaf wie auch die Konzentration und Lebensqualität erheblich. AD geht häufig mit weiteren atopischen Erkrankungen wie Asthma bronchiale, allergischer Rhinokonjunktivitis und Nahrungsmittelallergie einher und ist oft die erste Manifestation des sogenannten Atopic March. Die Diagnose AD wird in der Regel klinisch gestellt, allerdings können in einzelnen Fällen Gen-expressionsprofile hilfreich für die Differenzialdiagnostik sein.

Die Pathophysiologie der AD beruht auf einem komplexen Zusammenspiel von genetischer Prädisposition, epidermaler Barrierestörung, Dysbiose des Hautmikrobioms und einer überwiegend Typ-2-vermittelten Immunantwort mit zentraler Beteiligung der Zytokine Interleukin(IL)-4, IL-13 und IL-31. Dieses verbesserte Verständnis hat in den vergangenen Jahren zu einer Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten geführt. Neben der konsequenten Basistherapie und der antientzündlichen Lokaltherapie stehen heute zielgerichtete Biologika und Januskinase(JAK)-Inhibitoren zur Verfügung.

Basistherapie

Unabhängig vom Schweregrad bildet die tägliche Basistherapie das Fundament jeder Behandlung. Regelmässig angewendete rückfettende Externa verbessern die Hautbarriere, reduzieren den transepidermalen Wasserverlust und können die Schubfrequenz sowie den Bedarf an antientzündlicher Therapie reduzieren. Die Auswahl der Grundlage sollte individuell erfolgen und sich an Alter, Hautzustand, Jahreszeit sowie den Präferenzen der Patient:innen orientieren. Zu empfehlen sind Pflegeprodukte ohne Duft- und unnötige Konservierungsstoffe. Eine schonende Hautreinigung sowie die Identifikation individueller Triggerfaktoren ergänzen die Basistherapie.

Topische antientzündliche Therapie

Topische Kortikosteroide bleiben die Therapie der ersten Wahl zur Behandlung akuter Ekzemschübe. Präparat und Wirkstärke richten sich nach Lokalisation, Alter und Ausprägung der Erkrankung. Im Gesicht, an Hals und Intertrigines sollten bevorzugt niedrig- bis mittelpotente Kortikosteroide beziehungsweise steroidfreie Alternativen eingesetzt werden.

Topische Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus und Pimecrolimus) sind insbesondere für empfindliche Hautareale sowie für die Langzeitbehandlung geeignet. Sie verursachen keine Hautatrophie und besitzen ein sehr günstiges Sicherheitsprofil. Als Erhaltungstherapie können topische Calcineurin-Inhibitoren an fünf Tagen pro Woche im Wechsel mit einem topischen Kortikosteroid an zwei Tagen pro Woche für die noch betroffenen Areale verwendet werden. Bei häufig rezidivierender AD empfiehlt sich eine proaktive Therapie mit einem topischen Calcineurin-Inhibitor oder Kortiko-steroid an zwei Tagen pro Woche. Dieses Vorgehen reduziert nachweislich die Zahl der Krankheitsschübe.

Die topische Therapie kann mit UV-Bestrahlungen (UVA1, NB-UVB) kombiniert werden.

Systemische Therapie

Wird trotz konsequenter Basistherapie und optimierter topischer Behandlung keine ausreichende Krankheitskontrolle erreicht, ist eine systemische Therapie indiziert. Die Therapiewahl richtet sich nach Schweregrad, Komorbiditäten, Alter, Begleitmedikation sowie den Präferenzen der Patient:innen.

Biologika

Biologika haben die Behandlung der mittelschweren bis schweren AD grundlegend verändert. Durch die gezielte Hemmung zentraler Signalwege der Typ-2-Inflammation (IL-4/IL-13 bzw. IL-13) oder des IL-31-Signalwegs können Hautbefund, Pruritus und Lebensqualität nachhaltig verbessert werden. Hierzu stehen heute Dupilumab, Tralokinumab, Lebrikizumab und Nemolizumab zur Verfügung. Die Auswahl erfolgt individuell unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen, Alter, Sicher-heitsaspekten und Patient:innenpräferenzen. Dupilumab ist zur Behandlung von Patient:innen ab 6 Monaten zugelassen.

JAK-Inhibitoren

Orale JAK-Inhibitoren (Upadacitinib, Abrocitinib und Baricitinib) stellen eine weitere wirksame Therapieoption dar und zeichnen sich durch einen raschen Wirkungseintritt, insbesondere durch den Rückgang des Juckreizes, aus. Vor Beginn und während der Therapie sind eine sorgfältige Patient:innenselektion sowie regelmässige klinische und laboranalytische Kontrollen erforderlich.

Klassische Immunsuppressiva

Ciclosporin bleibt aufgrund seines raschen Wirkungseintritts eine wichtige Option, vor allem bei schwerer Krankheitsaktivität und/oder wenn deren schnelle Kontrolle erforderlich ist. Wegen des Nebenwirkungsprofils ist die Anwendung in der Regel zeitlich begrenzt. Alternativen sind andere konventionelle Immunsuppressiva wie Methotrexat, Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil.

Besondere Aspekte im Kindesalter

Die Mehrzahl der Patient:innen entwickelt die AD bereits im Säuglings- oder Kleinkindalter. Eine frühzeitige konsequente Hautpflege sowie eine adäquate antientzündliche Therapie verbessern die Krankheitskontrolle, reduzieren Exazerbationen und können infektiösen Komplikationen vorbeugen.

Nahrungsmittelallergien werden häufig als Ursache der AD vermutet, spielen jedoch deutlich seltener eine Rolle als angenommen. Eine Eliminationsdiät sollte ausschliesslich nach gesicherter allergologischer Diagnostik erfolgen, da unnötige Diäten das Risiko für Mangelernährung und den Verlust einer bestehenden oralen Toleranz erhöhen können. Die Einführung der Beikost nach dem 4. Lebensmonat erfolgt deshalb nach den allgemeinen Ernährungsempfehlungen und sollte nicht verzögert werden.

Auch für Impfungen gelten grundsätzlich die regulären Impfempfehlungen. Lediglich bei ausgeprägten akuten Krankheitsschüben kann im Einzelfall eine kurzfristige Verschiebung sinnvoll sein.

Schwangerschaft

Die Behandlung der AD während der Schwangerschaft erfordert eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung. Basistherapie und topische Kortikosteroide bleiben die Behandlung der ersten Wahl. Auch topische Calcineurin-Inhibitoren können eingesetzt werden. Reicht dies nicht aus, gilt Ciclosporin weiterhin als bevorzugte systemische Therapie. Für Dupilumab liegen mittlerweile zunehmend beruhigende Register- und Beobachtungsdaten vor, sodass in ausgewählten Fällen eine Fortführung der Therapie nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung möglich ist. JAK-Inhibitoren sind während der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.

Infektionen

Die gestörte Hautbarriere begünstigt bakterielle und virale Hautinfektionen. Eine Besiedlung mit Staphylococcus aureus findet sich bei der Mehrzahl der Patient:innen und korreliert mit der Krankheitsaktivität. Im Vordergrund steht jedoch die konsequente Behandlung der Entzündung und Barrierestörung. Topische Antibiotika sollten aufgrund der Resistenzentwicklung möglichst vermieden werden. Systemische Antibiotika sind nur bei klinisch eindeutiger bakterieller Infektion indiziert.

Das Eczema herpeticatum stellt einen dermatologischen Notfall dar. Bei disseminierten schmerzhaften Bläschen oder Erosionen muss unverzüglich eine systemische antivirale Therapie mit Aciclovir oder Valaciclovir eingeleitet werden. Bei Augenbeteiligung ist eine sofortige ophthalmologische Mitbeurteilung erforderlich.

Patient:innenedukation

Eine gute Therapieadhärenz ist entscheidend für den Behandlungserfolg. Dabei stehen das Verständnis der Pathogenese, die richtige Anwendung von Basistherapie und antientzündlichen Externa, individuell angepasste Behandlungspläne sowie die Wirkungsweise und potenzielle Nebenwirkungen systemischer Therapien im Vordergrund (Abb. 1). Eine unzureichende Anwendung topischer Therapien kann durch Angst vor Nebenwirkungen, komplexe Behandlungsschemata oder fehlende Therapieerfolge bedingt sein. Strukturierte Patient:innenschulungen mit praktischen Anleitungen verbessern nachweislich die Adhärenz und Krankheitskontrolle. Schulungen durch spezialisierte Pflegefachpersonen haben sich hierbei bewährt.

Fazit

Die Basistherapie und eine individuell angepasste topische Behandlung bleiben die Grundlage der Therapie der AD. Mit der Einführung zielgerichteter Biologika und JAK-Inhibitoren stehen heute wirksame Behandlungsoptionen zur Verfügung, die bei vielen Patient:innen eine langfristige Krankheitskontrolle und eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität ermöglichen. Entscheidend für den Therapieerfolg bleiben eine gute Patient:innenedukation, eine individualisierte Therapiewahl, die gemeinsame Abstimmung der Behandlungsmassnahmen mit den Patient:innen sowie regelmässige Verlaufskontrollen.

Literatur: