TARDOC & forfaits ambulatoires: premières expériences

Depuis le 1er janvier 2026, un nouveau système tarifaire est en vigueur en Suisse pour les traitements ambulatoires: TARDOC en tant que tarif à la prestation et, en complément, des forfaits ambulatoires. Le catalogue des prestations relevant des tarifs médicaux ambulatoires (CPTMA) définit si c’est TARDOC ou les forfaits ambulatoires qui s’appliquent. Il jette les bases tarifaires pour relier les deux tarifs. Il répertorie toutes les positions TARDOC et les postes déclencheurs («trigger») générant un forfait ambulatoire.

Introduction

Le système TARDOC remplace l’ancien système TARMED, dans lequel chaque prestation médicale était évaluée en points tarifaires en fonction du temps nécessaire, de la difficulté et de l’infrastructure, et facturée individuellement. TARMED couvrait à la fois les prestations stationnaires et ambulatoires, tandis que TARDOC ne couvre que les prestations ambulatoires. Les positions tarifaires dans TARDOC ont été réduites à environ 1400. Les forfaits ambulatoires s’appliquent surtout aux traitements complexes et les rémunèrent avec un montant fixe par jour de traitement. Ces prestations ne sont donc plus rémunérées en fonction du temps nécessaire effectif individuel, mais par le biais de forfaits prédéfinis et fixés par la loi. En particulier dans le domaine de la chirurgie dermatologique, ce système ne reflète toutefois pas toujours de manière adéquate la charge de travail médical effective: comme différentes interventions peuvent relever du même forfait, les coûts facturés sont parfois nettement inférieurs ou supérieurs au temps nécessaire et au travail effectif.

Dans le nouveau système tarifaire, les règles d’application et de facturation ont également été simplifiées, et les prestations rares ont été regroupées afin de réduire la complexité et de rendre la facturation plus transparente. Cette nouvelle structure ne comprend plus que 3 niveaux hiérarchiques et se compose de codes alphanumériques à 8 chiffres, par exemple AA.00.0010.

Nouvelle formule de calcul de la rémunération

Chaque prestation médicale a un nombre défini de points tarifaires (PT) qui reflètent la charge de travail. Jusqu’à présent, la rémunération était calculée à partir du nombre de PT et de la valeur du point tarifaire (VPT) fixée par les cantons: PTxVPT=CHF. L’external factor (EF), défini au niveau fédéral, est désormais ajouté au calcul. La nouvelle formule de calcul de la rémunération est donc la suivante: PT×VPT×EF=CHF. L’EF sera de 1,0 en 2026/2027, mais il peut encore être adapté en conséquence.

Définitions

Forfaits (journaliers)

Un forfait s’applique par médecin et par jour, quel que soit le nombre de prestations fournies. Si un examen suivi d’une opération sont effectués le même jour, cela signifie concrètement que seul le forfait d’opération peut être facturé, la consultation ou l’examen n’étant pas rémunérés. Si le cabinet dispose de plus d’un numéro RCC, l’opération peut toutefois être facturée via le deuxième numéro RCC. Un numéro K supplémentaire ne suffit pas pour cela. Les nouveaux forfaits tarifaires développés ne sont donc pas homogènes sur le plan médical et ne reflètent pas le fonctionnement d’un cabinet médical.

Forfaits ambulatoires

Les quelque 300 forfaits ambulatoires couvrent toutes les prestations qui relèvent d’un traitement spécifique. Il s’agit notamment de prestations qui étaient jusqu’à présent fournies dans l’unité fonctionnelle salle d’opération/salle d’opération cabinet médical.

Quelques règles et mécanismes de tarification de base doivent être respectés: Les forfaits prévalent sur TARDOC, c’est-à-dire que les prestations qui comportent un poste déclencheur («trigger») désigné par la lettre «P» dans le CPTMA sont exclusivement facturées via des forfaits. En outre, les combinaisons des forfaits avec TARDOC ne sont pas autorisées. Il n’y a qu’un seul forfait par jour de traitement et par fournisseur de prestation. En outre, il existe des prestations incluses et des prestations facturables séparément, ainsi que des groupes de prestations, c’est-à-dire qu’une ou plusieurs séances (contacts avec le·la patient·e) peuvent être regroupées en un traitement ambulatoire facturable. Le cas échéant, les règles suivantes doivent être respectées: les prestations en l’absence des patient·es, telles que la rédaction de comptesrendus, pathologie, etc., sont attribuées au contact avec le·la patient·e du forfait jusqu’à 30 jours après la séance. En cas de nouveau contact avec le·la patient·e un autre jour calendaire, ces prestations sont toutefois attribuées au nouveau contact avec le·la patient·e, ce qui annule la règle des 30 jours (Fig.1).

Un forfait peut être suscité par des déclencheurs, mais pas par les désignations; celles-ci peuvent toutefois donner une indication (p. ex. «Interventions sur la lèvre»). Un forfait peut alors être déclenché lorsque la valeur intrinsèque, la liste des diagnostics et la liste des interventions sont vérifiées, et que les 3 s’appliquent.

Postes déclencheurs («trigger»)

Les déclencheurs sont des prestations spécifiques qui déterminent si un traitement ambulatoire est facturé via des prestations individuelles (TARDOC) ou un forfait ambulatoire. Un forfait est généré lors de la saisie de déclencheurs. Pour calculer le forfait, il faut saisir dans le logiciel du cabinet le code du diagnostic provisoire selon la CIM-10, le poste déclencheur, d’autres positions TARDOC ainsi que les médicaments. Le logiciel du cabinet est relié au groupeur de l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA), qui calcule le forfait. Les postes déclencheurs pour les forfaits ont un code à 9 chiffres dans le CPTMA.

Temps de changement et unités fonctionnelles

Les temps de changement définissent le temps moyen nécessaire pour remettre la salle dans son état initial après une séance. Ils sont soit intégrés dans des positions tarifaires, soit facturables en tant que positions séparées. Les temps de changement ne peuvent être facturés que si la prestation a effectivement été fournie.

Chaque prestation TARDOC est attribuée à une unité fonctionnelle spécifique. Celle-ci définit l’infrastructure nécessaire et le personnel paramédical. Une unité fonctionnelle est donc une unité de facturation permettant de déterminer la valeur du point tarifaire dans un environnement particulier (salle d’opération, salle d’examen, etc.). Pour chaque position pour laquelle une unité fonctionnelle correspondante est saisie, le temps de changement correspondant peut être facturé une fois par séance, sachant qu’il n’existe pas de temps de changement pour toutes les unités fonctionnelles. Si plusieurs prestations sont fournies dans la même unité fonctionnelle, c’est-à-dire dans la même salle, le temps de changement (de l’unité fonctionnelle la plus élevée) ne peut être facturé qu’une seule fois. Si plusieurs salles sont réellement utilisées pour les différentes unités fonctionnelles, le temps de changement peut également être facturé plusieurs fois. La SSDV recommande de ne facturer le temps de changement que si l’on doit fournir une charge de travail minimale pour remettre la salle dans son état initial. À partir de 2026, les salles d’opération ne seront plus prises en compte.

Comptabilité

En matière de facturation, il existe des différences entre TARDOC et les forfaits. Pour TARDOC, toutes les prestations fournies (médicales, non médicales, matériel, médicaments, laboratoire, LiMA, etc.), le code de diagnostic (code tessinois) pour chaque séance et des informations sur la spécialité pour les cabinets de groupe sont saisis comme auparavant.

Pour les forfaits, il faut saisir les informations telles que les positions du CPTMA pertinentes pour le regroupement, y compris l’indication du côté, le nombre par prestation (elle doit être saisie autant de fois qu’elle a été effectuée au cours d’une séance), le code du diagnostic selon la CIM-10, les médicaments pertinents pour la compensation du risque, les médicaments remis et la LiMA, les implants selon la désignation dans le catalogue des forfaits ambulatoires ainsi que les produits sanguins labiles et stables.

Premier bilan

Des sociétés de discipline médicale, dont la Société Suisse de Dermatologie et de Vénéréologie, ont depuis longtemps attiré l’attention sur le fait que de nombreux forfaits ne reflètent pas correctement la réalité médicale: les interventions simples ont tendance à être surévaluées, tandis que les interventions complexes sont sous-évaluées. En règle générale, cela n’entraîne aucune inconvénient direct pour les patient·es. Ils·elles peuvent cependant faire face à des frais supplémentaires lorsque des forfaits élevés sont facturés pour des interventions de complexité relativement faible à modérée et qu’ils·elles doivent payer eux·elles-mêmes un montant plus élevé, bien que la charge de travail médical effective ait été moindre. Cela risque en outre d’entraîner une augmentation inutile des coûts à long terme.

La situation actuelle est jugée insatisfaisante par la société de discipline médicale, car le montant des factures n’est pas déterminé par les médecins de premier recours, mais est obligatoirement fixé par les tarifs légaux en vigueur. Il convient de corriger ces lacunes et d’aligner à l’avenir à nouveau les coûts sur la charge de travail médical effective. L’accent est mis sur le fait de continuer à permettre des traitements médicalement pertinents et qualitatifs, de rendre la facturation juste, transparente et correcte, et d’éviter une augmentation inutile des coûts.

Les dispositions actuelles sont considérées comme une solution provisoire, l’objectif étant de mettre en place à l’avenir une structure tarifaire à la fois meilleure et plus différenciée, qui reflète de manière adéquate la charge de travail effective.

Informations complémentaires et ressources

Une description détaillée du nouveau système tarifaire est disponible sur https://browser.tartools.ch/fr/lkaat. Les questions les plus fréquentes peuvent être consultées dans la FAQ sur https://www.derma.swiss/fr/sgdv/tardoc-forfaits-ambulatoires/ par les membres. Divers outils et ressources sont en outre disponibles (Tab.1).

Source: