Les troubles associés au fer en ligne de mire

Le 3 mai, la 11^e édition de l’Iron Academy a ouvert ses portes à Lausanne, sous la direction du Prof. Dr méd. Jean-Michel Gaspoz, directeur du département de médecine communautaire aux HUG, et du Dr méd. Kaveh Samii, médecin-adjoint responsable de l’unité d’hématologie clinique aux HUG. Des présentations particulièrement riches données par des experts chevronnés ont permis aux participants d’élargir et d’approfondir leurs connaissances dans le domaine des troubles associés au fer. Pendant la session de l’après-midi, les participants ont eu la possibilité de participer à trois ateliers-conférences sur les thématiques du syndrome des jambes sans repos, de l’insuffisance cardiaque et des syndromes myélodysplasiques.

Le fer: important pour l'approvisionnement en énergie de la cellule

La première présentation a été dédiée aux fonctions non hématologiques du fer. «Le fer n’est pas seulement essentiel pour l’érythropoïèse, il joue également un rôle important dans la production d’énergie par les mitochondries»,¹ a expliqué le Prof. Dr Pierre Maechler, du département de physiologie et du métabolisme de l’Université de Genève. Les électrons sont une forme transitoire d’énergie dans notre organisme avant de servir à la production d’ATP, la principale source d’énergie pour la grande majorité des fonctions cellulaires. Cette synthèse d’énergie sous forme d’ATP est réalisée par un mécanisme particulier dans les mitochondries, c’est la phosphorylation oxydative. Le fer joue un rôle essentiel dans le métabolisme mitochondrial, depuis le cycle de Krebs où il assure une activité optimale de ses enzymes, jusqu’ à l’étape finale de la respiration cellulaire qui constitue un ensemble de réactions de transfert d’électrons où l’accepteur final d’électron est l’oxygène.¹ Il n’est donc pas surprenant que la carence en fer puisse affecter aussi la fonction de cellules très gourmandes en énergie, telles que celles du myocarde et des muscles squelettiques. De plus, le fer est essentiel pour une variété de processus, comme la neurogenèse, la synthèse de myéline par les oligodendrocytes et le métabolisme de différents neurotransmetteurs.²

Menstruation: une perte de fer de 40 mg en moyenne

«Menstruation: quand la perte de sang est-elle encore normale?» – le Dr méd. Philippe Brossard, médecin-chef du service de gynécologie-obstétrique des Établissements Hospitaliers du Nord Vaudois à Yverdon-les-Bain, a répondu à cette question. La durée normale du cycle menstruel est de 24 à 38 jours, les règles durent 4 à 8 jours et la perte de sang par cycle ne dépasse pas 80 ml.³ Un millilitre de sang correspond à 0,5 mg de fer – la perte de fer normale par cycle peut donc aller jusqu’à 40 mg. «Le plus simple pour détecter une perte de sang anormale est de poser les questions suivantes», a conseillé le gynécologue. «Devez-vous changer la protection plus souvent que toutes les 3 heures? Devez-vous changer la protection pendant la nuit? Des caillots de plus de 1 cm sontils visibles? Utilisez-vous plus de 21 tampons/ serviettes par cycle?».³ Chez environ 5 % des femmes, les pertes de sang sont supérieures à 80 ml par cycle (hyperménorrhée) ou les règles durent plus de 8 jours (ménorragie). «La conséquence principale en est l’anémie, qui se traduit notamment par une asthénie, une diminution de la qualité de vie, un absentéisme scolaire ou professionnel ainsi qu’une utilisation des ressources médicales», selon le Dr Brossard. Si la perte de fer durant les règles ne peut pas être compensée par une alimentation riche en fer, le développement d’une anémie ferriprive est inévitable. La valeur la plus importante pour confirmer une carence en fer est la ferritine sérique. Une thérapie martiale est indiquée si la ferritine est ≤ 30 μg/l et si la femme présente des symptômes cliniques.
Avant 18 ans, la cause principale de menstruations trop abondantes est la présence de cycles anovulatoires. Entre 18 ans et la ménopause, la présence de myomes, de polypes, d’une adénomyose ou d’un trouble de la crase sanguine prédominent.

La carence en fer augmente le risque de syndrome des jambes sans repos

«Environ 5 % de la population est touchée par un syndrome des jambes sans repos cliniquement significatif»,⁴ c’est ainsi que le neurologue et spécialiste des troubles du sommeil, le PD Dr méd. José Haba-Rubio du Centre d’Investigation et de Recherche sur le Sommeil (CIRS) au CHUV à Lausanne, a entamé l’atelier sur les recommandations thérapeutiques actuelles lors de syndrome des jambes sans repos (SJSR; «Restless-Legs-Syndrom» [RLS]). Les critères essentiels (obligatoires) du SLRS comprennent:

1. Un besoin impérieux de bouger les membres inférieurs, souvent accompagné ou causé par des sensations inconfortables et désagréables dans ces derniers. Les membres supérieurs et les autres parties du corps sont parfois également concernés.

2. L’apparition ou l’aggravation des symptômes lors des périodes de repos ou d’inactivité, particulièrement dans la position allongée ou assise.

3. Le soulagement ou la rémission des symptômes lors des mouvements, tels que la marche ou l’étirement, au moins aussi longtemps que dure l’activité.

4. L’apparition ou nette aggravation des symptômes le soir ou la nuit.⁴

«La physiopathogénie du SJSR est largement inconnue, mais on présume un dysfonctionnement du système dopaminergique, modulé lui-même par le système opioïde endogène et probablement par d’autres neurotransmetteurs. Le fer semble jouer un rôle important en tant que cofacteur de la tyrosine hydroxylase, enzyme limitante pour la synthèse de dopamine et composant du récepteur D2»,^{4, 5} a expliqué le Dr Haba-Rubio. On sait également que la carence en fer, l’insuffisance rénale, la grossesse, les polyneuropathies et des médicaments comme les neuroleptiques, les antidépresseurs et d’autres peuvent augmenter le risque d’un SJSR secondaire.⁶
La décision d’instaurer un traitement doit être évaluée sur une base individuelle. «En premier lieu, une bonne hygiène de sommeil, avec des heures de coucher et de lever régulières est essentielle», a souligné le Dr Haba-Rubio. Si les symptômes sont sévères, un traitement pharmacologique par des agents dopaminergiques est recommandé. Toutefois, le principe «autant que nécessaire mais aussi peu que possible» doit toujours être respecté parce que ce traitement peut provoquer une augmentation des symptômes sur le long terme.⁷
En ce qui concerne la thérapie martiale, les lignes directrices actuelles recommandent de doser le fer chez les patients atteints d’un SJSR et d’initier un traitement par voie orale si la ferritine est ≤ 75 μg/l.⁸ Si le traitement oral est contre-indiqué ou inefficace, une administration intraveineuse de 1000 mg de carboxymaltose ferrique (Ferinject^®) chez les adultes atteints d’un SJSR modéré ou sévère peut être envisagé si la ferritine sérique est ≤ 100 μg/l.⁸ La thérapie martiale intraveineuse n’est pas recommandée si la ferritine sérique est > 300 μg/l ou la saturation de la transferrine est > 45 %.

Insuffisance cardiaque: la carence en fer altère la production d’énergie des cardiomyocytes

«Avec une prévalence de 2,6 % dans la population générale des pays industrialisés et de > 10 % chez les personnes de plus de 65 ans, l’insuffisance cardiaque demeure un problème de santé publique majeur en 2018»,⁹ a constaté le Dr méd. Patrick Yerly, médecin associé au service de cardiologie au CHUV à Lausanne. En 2016, les lignes directrices européennes ont introduit une nouvelle classification de l’insuffisance cardiaque (IC) en trois catégories selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG): IC à FE abaissée (HFrEF; FEVG: < 40 %), IC à FE préservée (HFpEF; FEVG: ≥ 50 %) et, au milieu, la nouvelle catégorie: IC à FE modérément diminuée (HFmrEF; FEVG: 40–49 %).¹⁰
Le diagnostic s’appuie sur l’anamnèse, l’examen clinique, l’ECG, les peptides natriurétiques BNP («brain natriuretic peptide ») et NT-proBNP («N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide») et l’échocardiographie. Le traitement de l’IC à EF abaissée se base sur un blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et du système sympathique chez tous les patients, auquel s’ajoutent un blocage du récepteur aux minéralocorticoïdes, un blocage de la néprilysine, un traitement de resynchronisation et/ou un blocage spécifique du noeud sinusal, selon les cas et l’évolution.¹⁰
«Ce qui est nouveau, c’est que les lignes directrices recommandent une thérapie martiale symptomatique parce qu’un patient insuffisant cardiaque sur deux souffre d’une carence en fer»,^{10, 11} a souligné le Dr Yerly. Les mécanismes qui conduisent à la carence en fer dans l’IC sont multiples. Le plus important est l’inflammation systémique chronique qui provoque une sécrétion élevée d’hepcidine dans le cadre d’une libération de cytokines proinflammatoires. L’hepcidine prévient l’assimilation du fer à partir de l’intestin et la quantité de fer libéré par les macrophages diminue.¹¹ De plus, le traitement par l’aspirine ou des anticoagulants provoque des pertes de fer digestives.¹¹ Le fer n’est pas seulement important pour le transport de l’oxygène, il représente également un élément fondamental des enzymes mitochondriales qui alimentent les cardiomyocytes en énergie.¹¹ «Sa carence diminue la contractilité du myocarde et par conséquent la capacité sous effort des patient en IC. À long terme, elle augmente aussi la mortalité et le taux de réhospitalisation des patients touchés»,^{11, 12} a indiqué le Dr Yerly. Deux méta-analyses montrent que la substitution intraveineuse de fer chez les patients en IC apporte des bénéfices significatifs: réduction du risque de mortalité ou d’hospitalisation jusqu’à 56 %, réduction du taux de réhospitalisation jusqu’à 82 % et amélioration de la qualité de vie, de la capacité sous effort (distance de marche de six minutes) et de la classe fonctionnelle NYHA.^{13, 14} Par conséquent, les lignes directrices recommandent de contrôler le statut en fer de tous les patients en IC et, en cas de carence (ferritine sérique < 100 μg/l ou ferritine sérique 100–299 μg/l et saturation de la transferrine < 20 %), d’administrer du fer par voie intraveineuse (Fig. 1).^{10, 15}

Source:
Iron Academy «Troubles associés au fer?», 3 mai 2018, Lausanne