Was ist eigentlich auf der Gasse los, Philip Bruggmann?

Mit dem Konsum von Crack-Kokain kehrt die Drogenszene in den öffentlichen Raum zurück. Aber auch darüber hinaus ist Kokain das vorherrschende Problem. Die suchtmedizinische Institution Arud, in der Nähe des Zürcher Hauptbahnhofs, ist mittendrin im Geschehen. Wir haben mit Prof. Dr. med. Philip Bruggmann, Co-Chefarzt Innere Medizin und seit vielen Jahren Teil der Arud, gesprochen.

Herr Professor Bruggmann, welche Probleme im Zusammenhang mit Sucht beschäftigen die Arud aktuell im Raum Zürich?

P. Bruggmann: Die zentralen Themen sind momentan sicher Kokain und Crack-Kokain. Der Konsum von Kokain, das an Partys, aber auch im beruflichen Setting vor allem geschnupft wird, ist wirklich sehr verbreitet. Im Vergleich dazu ist Crack-Kokain mengenmässig ein viel kleineres Problem. Der Konsum von Crack-Kokain findet aber vermehrt im öffentlichen Raum statt und verursacht Ruhestörungen oder auch Vorfälle im Zusammenhang mit aggressivem Verhalten. Das ist ein neues Phänomen.

Was ist anders beim Konsum von Crack-Kokain?

P. Bruggmann: Das Risiko, die Kontrolle zu verlieren und in eine Abhängigkeit zu geraten, ist mit Crack viel höher, als wenn man Kokain schnupft. Crack-Kokain flutet schneller an und wirkt intensiver, aber der Crash hinterher, wenn die Wirkung nachlässt, ist so stark, dass das Verlangen nach der nächsten Dosis immens ist. Die Leute geraten dadurch in einen Strudel von andauernder Beschaffung und relativ rasch in desolate Zustände, vor allem wenn sie auf der Strasse konsumieren. Weil sie nicht mehr essen und schlafen, nimmt das Aggressionspotenzial weiter zu.

Wo spielt sich die öffentliche Drogenszene ab?

P. Bruggmann:Vor allem in der Bäckeranlage und um den Hauptbahnhof herum wird viel konsumiert, im Raum Gessnerallee, Schanzengraben und in den Konsumräumen in der Kaserne und der Selnau. Die Räume sind aber nicht durchgehend geöffnet. Ein anderes Problem ist, dass sie nur für Stadtzürcher zur Verfügung stehen. Die Stadt hat deshalb vor etwa einem Jahr zu den bestehenden drei Konsumräumen einen vierten für Personen ohne Wohnsitz in Zürich eröffnet.

Der Fokus liegt aber hier auf der Weitervermittlung von Konsumierenden an ihre Herkunftsorte. Da diese oftmals nicht über solche Einrichtungen verfügen, kommt es zu einer Verschiebung der öffentlichen Drogenszene. Der Drogenkonsum im öffentlichen Raum ist in der ganzen Schweiz zu einem Problem geworden. Am grössten ist das Problem in den Städten, die keine Konsumräume anbieten.

Welchen Einfluss haben soziale Netzwerke auf die Verbreitung von Kokain?

P. Bruggmann: Die Haltbarkeit von Crack-Kokain ist begrenzt, es wird deshalb vorwiegend auf der Strasse gehandelt. Kokain kann man mittlerweile über Messenger-Dienste wie WhatsApp oder Telegram anfordern, das ist so einfach wie Pizza bestellen. Aber natürlich spielen Events und Partys bei der Verbreitung von Kokain weiterhin eine grosse Rolle.

Zu welchen gesundheitlichen Folgen führt der Konsum von Kokain?

P. Bruggmann:Problematisch ist vor allem die Kombination mit Alkohol. Damit man ab einem gewissen Betrunkenheitszustand weiter Party machen kann, greift man zu Kokain. Viele wissen allerdings nicht, dass sich durch den Mischkonsum in der Leber Cocaethylen bildet – eine Substanz mit einem deutlich potenteren Schädigungspotenzial als Kokain alleine. Bei einem jungen Menschen ohne Vorschädigungen dauert es vermutlich schon eine Weile, um einen Herzinfarkt, eine Leberschädigung oder neurotoxische Symptome auszulösen. Bei Personen im Alter von fünfzig und darüber, die von Natur aus häufiger Risikofaktoren haben, handelt es sich dagegen um ein Hochrisikoverhalten. Leider ist der Mischkonsum fast schon selbstverständlich.

Und Alkohol wird immer noch verharmlost …

P. Bruggmann:Wir sehen in der Arud sehr viele Menschen mit Alkoholproblemen. Keinen Alkohol zu trinken, ist in unserer Gesellschaft ein absoluter Spiessrutenlauf. Zum einen muss man sich immer überlegen, wem man von seinem Problem erzählt, denn das führt oft zu Diskriminierung und Stigmatisierung. Zum anderen muss man sich ständig dagegen wehren, dass einem Alkohol in die Hand gedrückt wird. Das erleben wir selbst auch, wenn wir zu einem Apéro eingeladen sind und nur alkoholische Getränke auf dem Tablett stehen. Wenn man dann auf sein Wasser wartet, fällt man schon auf, weil man noch kein Glas hat. Positiv ist, dass auf Getränkekarten zunehmend auch alkoholfreie Drinks angeboten werden. Insgesamt ist die Gesellschaft aber immer noch sehr verharmlosend gegenüber Alkohol, beziehungsweise man zelebriert den Alkohol und kümmert sich nicht um die, die ein Problem damit haben.

Crack ist v. a. in sozialen Randgruppen verbreitet. Wie erreicht man diese Personen, resp. finden die Betroffenen den Weg zu euch?

P. Bruggmann: Ein Teil unserer Klientel mit langjähriger Opioidabhängigkeit hat angefangen, zusätzlich Crack zu rauchen, zu diesem haben wir einen Zugang. Wir sehen aber noch relativ wenige neue Leute, respektive Personen, bei denen der Crack-Konsum im Vordergrund steht. Diese sind häufig schwierig zu erreichen und auch schwierig zu einer Therapie zu motivieren. Oft erreicht man sie erst dann, wenn sie in prekären Zuständen ins Spital eingewiesen werden. Anschliessend ist die Gefahr gross, dass sie auf die Strasse zurückkehren. Unter Crack ist das Risiko für psychische Veränderungen, beispielsweise Psychosen, hoch, was sich ebenfalls negativ auf die Therapiemotivation auswirkt.

Einige Kantone diskutieren eine kontrollierte Kokainabgabe. Wie ist der aktuelle Stand?

P. Bruggmann: Im Kokainbereich fehlt uns etwas Vergleichbares wie im Opioidbereich mit der Opioid-Agonisten-Therapie oder der heroingestützten Behandlung. Am Universitätsspital Genf startet jetzt eine Studie zur kontrollierten Kokainabgabe an Schwerstabhängige. Das Kokain wird zum Inhalieren in einer Art Vape angeboten. Die Stadt Zürich wird folgen, sobald die entsprechende Infrastruktur verfügbar ist.

Welche anderen Themen beschäftigen euch aktuell rund um den Drogenkonsum?

P. Bruggmann: Wir sehen in der Opioidabgabe immer häufiger Menschen zwischen 50 und 60 Jahren, die massiv vorgealtert und multimorbid sind und auch frühzeitig sterben. Die ambulante Versorgung dieser Personen wird immer schwieriger und es gibt zu wenige Institutionen, in denen sie eine adäquate Betreuung und Pflege erhalten. Dafür muss man akzeptieren können, dass es sich um Menschen mit Abhängigkeiten handelt, und man muss Regeln finden, wie sie konsumieren können, ohne dass der Rest des Betriebes gestört wird. Das ist eine grosse Herausforderung und braucht sehr viel an Aufklärung, Schulung und Verständnis. Wir sprechen da von ein paar hundert Menschen im Raum Zürich, die möglicherweise in den nächsten Jahren einen Pflegeplatz benötigen.

Welche Beobachtungen macht ihr im Bereich des Opioidkonsums?

P. Bruggmann: Neue Opioidabhängigkeiten werden hauptsächlich durch die Einnahme von Opioidanalgetika verursacht und nicht mehr über Strassenheroin. Was das Risiko von Analgetikaverschreibungen betrifft, wurde viel unternommen, z. B. mit Vorträgen an Kongressen. Das hat zu einer Stabilisierung, aber noch nicht zu einer Abnahme der Verschreibungen geführt.

Eine Zunahme der Opioidabhängigkeiten beobachten wir bei sehr jungen Menschen. Es handelt sich nicht um ein Massenphänomen, aber doch um einen stetigen Anstieg. Die Jugendlichen haben vermutlich über das Darknet oder eine sonstige Quelle Zugang zu analgetischen Opioiden.

Vor einem Jahr wurde vor einer zunehmenden Verbreitung von Fentanyl und Nitazen gewarnt. Beobachtet ihr eine Zunahme des Konsums dieser Substanzen?

P. Bruggmann:Nitazene sind noch potentere Opioide als Fentanyl. Sie wurden ursprünglich als Schmerzmittel entwickelt, aber wegen ihrer geringen therapeutischen Breite nie zur Zulassung gebracht. Nitazene und Fentanyl können rein synthetisch hergestellt werden, was die Drogenkartelle insbesondere in Nordamerika veranlasst hat, diese Substanzen dem Heroin und anderen Drogen beizumischen. Wer das überlebt, wird mit grosser Wahrscheinlichkeit von den hochpotenten Opioiden abhängig. So entsteht ein Markt, der lukrativer ist als der vom Opiumanbau abhängige Heroinmarkt. Zum Glück sind in der Schweiz bislang keine relevanten Mengen an nitazenhaltigen Substanzen auf den Markt gekommen. Möglicherweise steht aber die steigende Zahl von Drogentoten, u. a. in Deutschland, in Zusammenhang mit dem Konsum von Nitazenen und Fentanyl.

Wie bereitet ihr euch auf eine mögliche Krise mit den hochpotenten Schmerzmitteln vor?

P. Bruggmann:Dass wir Zustände wie z. B. in den USA erleben, glaube ich nicht. Unser Versorgungssystem ist viel besser aufgestellt und der breite Einschluss in die Opioid-Agonisten-Therapie bieten den Konsumenten durch die Toleranzbildung einen gewissen Schutz vor tödlichen Überdosierungen. Trotzdem können immer noch Überdosierungen auftreten. In den Städten existieren deshalb Notfallpläne und die Blaulichtorganisationen und Suchteinrichtungen sind entsprechend vorbereitet. Treten diese Substanzen tatsächlich vermehrt auf, müssen wir sehr schnell und breit Naloxon abgeben. Man hat das in den USA gesehen, wo selbst die Bevölkerung aufgefordert wurde, Naloxon bei sich zu tragen.

Ein wichtiges Thema ist auch der Anabolikakonsum. Fällt das in den Bereich Sucht?

P. Bruggmann: Anabolika wirken wie andere psychoaktive Substanzen auf das Dopaminsystem und führen zudem nach dem Absetzen zu einem massiven Testosteronmangel mit schwersten psychischen Folgen, in der Regel in Form von schweren Depressionen. Wir gehen davon aus, dass bis zu 30 Prozent der Anabolikakonsumenten, die nicht mehr aufhören können, die Kriterien für eine Abhängigkeitserkrankung erfüllen und Hilfe brauchen. Der Anabolikakonsum weist viele Parallelen zu anderen Suchterkrankungen auf: Die Betroffenen leiden häufig an psychischen Komorbiditäten oder Traumatisierungen, die eine Körperdysmorphie auslösen, die dazu führt, dass man konsumiert. Und es geht ja nicht nur darum, Anabolika zu spritzen – das ganze Leben wird auf den Muskelaufbau ausgerichtet. Das hat zwanghafte Aspekte, zusätzlich nimmt man die zum Teil erheblichen Gesundheitsrisiken in Kauf. Dazu gehören Hodenschrumpfung und gerissene Sehnen, vor allem aber potenziell schwere kardiale Folgen. Von den Betroffenen, die es zu uns in die Beratung schaffen, haben nicht wenige eine linksventrikuläre Hypertrophie. Wenn man es dann nicht schafft, aufzuhören, können tödliche Rhythmusstörungen oder Ischämien die Folge sein.

Wer ist hauptsächlich davon betroffen?

P. Bruggmann:Hauptsächlich Männer zwischen 20 und 40 Jahren, immer öfter aber auch Jugendliche, zum Teil schon im Alter von 12 oder 13 Jahren. Körperschemastörungen, eingeschränktes Selbstbewusstsein, ADHS und Traumatisierungen können den Konsum und die Abhängigkeitsentwicklung begünstigen. Getriggert wird das Ganze oft durch Social Media. Die Peergruppe kann ebenfalls einen starken Druck erzeugen.

Gibt es Symptome, bei denen der Hausarzt an einen Substanzkonsum denken sollte?

P. Bruggmann:Wenn jemand plötzlich aus unerklärlichen Gründen sein Verhalten komplett verändert, z. B. seine sozialen Kontakte vernachlässigt oder ein Jobproblem bekommt, was zuvor jahrelang nicht der Fall war, dann sollte man daran denken, dass ein Substanzkonsum dahinterstecken könnte.

Die Hausärzte sind zudem oft für die Weiterverschreibung von Opioidanalgetika, z. B. nach Operationen, zuständig. Hier ist wichtig, dass man sich der Risikofaktoren für eine Suchterkrankung bewusst ist, diese abfragt und, sofern welche vorhanden sind, die Medikamente nicht einfach abgibt, sondern eine Kontrolle einführt.

Ein wichtiges, vor allem auch in ländlichen Regionen oft tabuisiertes Thema ist die Alkoholabhängigkeit. Ich rate den Hausärzten dazu, das Thema im Verdachtsfall lieber einmal zu viel als zu wenig anzusprechen. Die Leute schämen sich oft dafür und sind sehr dankbar, wenn es endlich thematisiert wird.

Vielleicht noch etwas Positives zum Schluss?

P. Bruggmann: Wir beobachten, dass es bei jungen Menschen eine Bewegung gibt, sich bewusst gegen den Konsum von Alkohol und anderen Substanzen zu entscheiden. Das ist eine positive Tendenz in einer Gesellschaft, in der viele Mühe damit haben, ohne Alkohol einen lustigen Abend zu verbringen.

Vielen Dank für das Gespräch!