Impfen unter Komplementinhibition: Worauf es ankommt

Immunsuppressive Therapien haben die Behandlung vieler Erkrankungen revolutioniert, machen jedoch zugleich anfällig für schwere Infektionen. Bei einer Komplementinhibition ist das Risiko einer Infektion mit bekapselten Bakterien wie Meningo- und Pneumokokken besonders hoch. Welche Impfungen in solchen Situationen unverzichtbar sind, wann sie verabreicht werden sollten und ob sie auch unter laufender Therapie wirken, beantwortete PD Dr. med. Dr. sc. nat. Irene Alma Abela, Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene am Universitätsspital Zürich, im Rahmen eines FOMF WebUp Experten-Forums.

Immunsuppressive Therapien sind heute ein zentraler Bestandteil der Behandlung vieler Erkrankungen. Sie sollen die Grunderkrankung kontrollieren und ihr Fortschreiten verhindern. Daten aus den USA zeigen, dass die Zahl immunsupprimierter Personen in den letzten Jahren deutlich angestiegen ist.¹ Und auch in Europa seien die Entwicklungen vergleichbar, bestätigte Abela. Vor allem ältere Menschen würden zunehmend mit Immunsuppressiva behandelt und stellten daher eine besondere Risikogruppe dar. «Denn das Alter beeinträchtigt die Immunfunktion zusätzlich», so die Expertin. Ältere Patientinnen und Patienten sind somit bereits aufgrund der altersbedingten Veränderungen des Immunsystems anfälliger für bestimmte Infektionen. Unter einer Immunsuppression haben sie ein noch höheres Komplikationsrisiko.

«Immunsuppressiva sind keine einheitliche Kategorie, sondern eine sehr heterogene Medikamentengruppe, die an unterschiedlichen Stellen des Immunsystems angreift», führte Abela aus. Zu den klassischen Vertretern gehören Calcineurin-Inhibitoren wie Ciclosporin und Tacrolimus, die die Aktivierung von T-Zellen hemmen. Die sogenannten mTOR-Inhibitoren beeinflussen ebenfalls die adaptive Immunantwort, indem sie die T-Zell-Proliferation unterdrücken. Steroide wiederum hemmen die Expression proinflammatorischer Gene. Besonders heterogen ist die Gruppe der Biologika. Dabei handelt es sich um biotechnologisch hergestellte Wirkstoffe mit sehr unterschiedlichen Zielstrukturen und Wirkmechanismen. Dazu gehören etwa monoklonale Antikörper (z.B. Eculizumab, Ravulizumab, Narsoplimab) und Small-Molecule-Inhibitoren (z.B. Iptacopan, Avacopan, Pegcetacopan), die das Komplementsystem hemmen.

Komplementinhibition: besonderer Eingriff in die angeborene Immunität

Das Komplementsystem ist ein wesentlicher Bestandteil der angeborenen Immunabwehr. Es handelt sich um eine hochkomplexe Proteinkaskade, die über unterschiedliche Aktivierungswege dazu beiträgt, Krankheitserreger zu erkennen und zu eliminieren. Konkret fördert es die Opsonisierung von Erregern, aktiviert Phagozyten und eliminiert Pathogene direkt. Komplementinhibitoren blockieren gezielt einzelne Bestandteile dieser Kaskade (Abb.1).² Im Gegensatz zu vielen anderen Immunsuppressiva beeinträchtigen sie die adaptive Immunität jedoch nur begrenzt. «Deshalb bleibt auch die Fähigkeit, nach einer Impfung eine spezifische B- und T-Zell-Antwort aufzubauen, weitgehend erhalten», betonte die Impfexpertin.

Nachteil dieser Therapie ist allerdings die deutlich erhöhte Anfälligkeit für Infektionen durch bekapselte Bakterien. Besonders relevant sind invasive Erkrankungen durch Meningo- und Pneumokokken. Impfungen gegen bekapselte Bakterien sind daher für Patientinnen und Patienten unter Komplementinhibition besonders wichtig.

Basisimpfungen zuerst vervollständigen

Die Expertin betonte, dass es entscheidend ist, frühzeitig den allgemeinen Impfstatus zu überprüfen. Möglichst bei Diagnosestellung der Grunderkrankung sollte man sicherstellen, dass alle empfohlenen Lebendimpfungen vollständig verabreicht worden sind, und diese gegebenenfalls nachholen.³ Dazu gehören insbesondere die Lebendimpfungen gegen Masern, Mumps, Röteln sowie gegen Varizellen. «In der Praxis sehen wir leider immer wieder Situationen, in denen diese Gelegenheit verpasst wurde und spätere Lebendimpfungen nach Beginn einer stärkeren Immunsuppression nicht mehr möglich sind», warnte Abela.

Zusätzlich werden für immunsupprimierte Personen jährliche Impfungen gegen Influenza und Covid-19 empfohlen. Die RSV-Impfung sollte für Personen ab 60 Jahren ebenfalls aktiv thematisiert werden – auch wenn sie derzeit noch nicht flächendeckend von den Krankenversicherungen übernommen wird. Grosszügig eingesetzt werden sollte auch die Impfung gegen Herpes zoster mit dem rekombinanten Impfstoff Shingrix®. Bei potenziellen Transplantationskandidaten ist zudem ein vollständiger Hepatitis-B-Schutz von besonderer Bedeutung.

Meningokokken: höchste Priorität bei Komplementinhibition

Das grösste Infektionsrisiko besteht unter Komplementinhibition für invasive Meningokokkenerkrankungen. Epidemiologische Daten aus der Schweiz zeigen, dass insbesondere Serogruppe B trotz bestehender Impfprogramme weiterhin eine wichtige Rolle spielt.⁴ Dies führte dazu, dass neben der quadrivalenten Impfung gegen die Serogruppen A, C, W und Y auch die MenB-Impfung in die Empfehlungen für Risikopersonen aufgenommen wurde.

«Anders als in der Allgemeinbevölkerung empfehlen wir Personen mit Komplementdefekten oder unter Komplementinhibition ein erweitertes Impfschema», betonte die Expertin. «Das bedeutet, wir verabreichen sowohl die MenB- als auch die MenACWY-Impfung in zwei Dosen und frischen bei anhaltendem Risiko regelmässig auf.» Der Abstand zwischen den beiden Dosen beträgt üblicherweise zwei Monate, kann jedoch auf einen Monat verkürzt werden (Tab. 1). Auffrischimpfungen finden alle fünf Jahre statt, sofern das Risiko fortbesteht.⁵ «Damit unterscheiden sich die Schweizer Empfehlungen teilweise von jenen in Deutschland oder Österreich», so die Expertin.

Pneumokokken: höchstvalente Impfstoffe bevorzugen

Auch invasive Pneumokokkenerkrankungen verlaufen bei Komplementinhibition häufiger schwer, weshalb alle Risikopersonen mit den aktuell verfügbaren höchstvalenten Konjugatimpfstoffen geimpft werden sollten. Derzeit werden die Impfstoffe PCV20 und PCV21 bevorzugt eingesetzt. PCV21 deckt zusätzliche Serotypen ab, die insbesondere bei älteren und immunsupprimierten Personen relevant sind.⁶ «Wir beobachten, dass der Grossteil der invasiven Pneumokokkenerkrankungen aktuell durch Serotypen verursacht wird, die in diesen neueren Impfstoffen enthalten sind», erläuterte die Expertin.

Personen, die früher mit dem älteren Impfstoff PCV13 geimpft worden sind, sollten mit einem höhervalenten Impfstoff nachgeimpft werden. Anders als bei den Meningokokken handelt es sich dabei jedoch nicht um eine klassische Auffrischimpfung, sondern um eine Erweiterung der Serotypenabdeckung. Regelmässige Boosterimpfungen sind derzeit für Pneumokokken nicht vorgesehen.

Keine routinemässige Hib-Impfung bei Erwachsenen

Obwohl Haemophilus influenzae Typ b ebenfalls ein bekapseltes Bakterium ist, wird in der Schweiz für Erwachsene unter Komplementinhibition keine routinemässige Hib-Impfung empfohlen. Die epidemiologischen Daten sprechen gegen einen relevanten zusätzlichen Nutzen.

Optimaler Zeitpunkt der Impfung

Üblicherweise benötigt der Körper etwa zwei Wochen, um nach einer Impfung eine ausreichende Antikörperantwort aufzubauen. «Deshalb sollten Impfungen möglichst vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie erfolgen», betonte die Expertin. Ideal seien mindestens zwei, besser vier Wochen vor Therapiebeginn.

Besonders bei Lebendimpfstoffen ist eine gewisse «Vorlaufszeit» wichtig: Da sie eine vorübergehende Virusvermehrung und damit eine kontrollierte Immunreaktion auslösen, sollten sie mindestens vier Wochen vor einer Immunsuppression verabreicht werden. «Denn der Organismus benötigt Zeit, die Immunreaktion vollständig zu kontrollieren, bevor eine relevante Immunsuppression eingeleitet wird», erläuterte die Expertin.

Totimpfstoffe können zwar grundsätzlich jederzeit verabreicht werden, allerdings kann eine hoch dosierte Steroidtherapie die Impfantwort abschwächen. Geimpft werden sollte daher nach Möglichkeit in stabilen Krankheitsphasen. «Das ist in der Praxis oft leichter gesagt als getan», so Abela. Denn gerade bei immunsupprimierten Personen bestehe oft keine Zeit, die Impfungen über mehrere Monate zu verteilen. Kein Problem sei es jedoch, mehrere Impfstoffe gleichzeitig zu verabreichen, betonte sie. Dabei könnten sowohl Tot- als auch Lebendimpfstoffe miteinander kombiniert werden. «In unserem Ambulatorium verabreichen wir bis zu sieben verschiedene Impfstoffe an einem Termin.» Wichtig sei lediglich, für jeden Impfstoff eine andere Injektionsstelle zu wählen (2,5cm Abstand).

Können Lebendimpfstoffe nicht am selben Tag verabreicht werden, sollte zwischen den Impfungen ein Mindestabstand von vier Wochen liegen. Andernfalls könnte die Immunantwort auf die zweite Impfung abgeschwächt werden.

Besonderheit: Impfungen unter isolierter Komplementinhibition

Das Besondere bei Komplementinhibitoren ist, dass sie die adaptive Immunität nicht wesentlich beeinträchtigen. Daher könnten Lebendimpfstoffe grundsätzlich auch unter einer laufenden Therapie mit Eculizumab oder Ravulizumab verabreicht werden. «Unter einer isolierten Komplementinhibition ist daher in der Regel von einer guten Impfantwort auszugehen. In der Praxis erhalten die meisten Patientinnen und Patienten jedoch nicht nur Komplementinhibitoren, sondern auch weitere Immunsuppressiva», gab die Referentin zu bedenken. Deshalb bleibe die allgemeine Empfehlung, Lebendimpfstoffe möglichst mindestens vier Wochen vor Beginn einer Immunsuppression zu verabreichen, auch bei Komplementinhibition bestehen (Abb. 2).

Ist dies nicht möglich, kann gleichzeitig geimpft und mit der Therapie begonnen werden. Für diesen Fall empfahl die Expertin allerdings eine zweiwöchige antibiotische Prophylaxe bis zum vollständigen Impfschutz. Oft würden Impfungen auch erst nach Behandlungsbeginn verabreicht werden. In solchen Fällen sollte die antibiotische Prophylaxe ebenfalls bis zwei Wochen nach der Impfung fortgeführt bzw. verlängert werden.⁷

Wie verhält es sich mit dem Impfschutz nach einer Meningokokkenimpfung? Hier wird zwar eine Grundimmunisierung mit zwei Impfdosen empfohlen, die Daten zeigen jedoch, dass bereits nach der ersten Impfung bei mehr als 60% schützende Antikörper nachweisbar sind. «Das bedeutet, wir können natürlich schon nach der ersten Impfung mit einer Komplementinhibition beginnen, denn diese verhindert die Immunogenität nicht», erläuterte Abela. Wichtig sei jedoch, die Patientinnen und Patienten darüber aufzuklären, dass der Schutz zu diesem Zeitpunkt noch nicht vollständig aufgebaut ist.

Impfen nach einer immunsuppressiven Therapie

Nach dem Absetzen einer Immunsuppression ist es wichtig, dem Immunsystem ausreichend Zeit zur Erholung zu geben. Die Impfexpertin wies darauf hin, dass die notwendigen «Wartezeiten» zwischen den verschiedenen Präparaten erheblich variieren. Besonders nach der Beendigung von B-Zell-depletierenden Therapien kann es bis zu zwölf Monate dauern, bis sich das Immunsystem ausreichend erholt hat.⁸ Neben dem therapeutischen Zielmolekül spielen hierfür insbesondere die konkrete Formulierung und die pharmakologischen Eigenschaften des jeweiligen Präparats eine Rolle. «Deshalb ist es entscheidend, vor einer geplanten Lebendimpfung genau zu prüfen, wann die letzte immunsuppressive Therapie verabreicht wurde und wie lange die Wirkung des jeweiligen Medikaments anhält», betonte die Referentin. Als pragmatische Regel könne die Wartezeit anhand der Halbwertszeit des jeweiligen Medikaments abgeschätzt werden. «Nach fünf Halbwertszeiten befinden sich weniger als 5%, nach sieben Halbwertszeiten weniger als 1% des Wirkstoffs im Körper», erklärte sie.

Antikörpertiter nur bei validierten Schutzkorrelaten bestimmen

«In der Praxis beurteilen wir den Impferfolg pragmatisch, indem wir die Antikörpertiter bestimmen», so Abela. Welche Antikörperspiegel mit einem klinischen Schutz korrelieren, konnten grosse klinische Impfstudien für verschiedene Erkrankungen berechnen. Auf dieser Grundlage wurden für zahlreiche Impfungen Grenzwerte definiert, die als Schutzkorrelate dienen. «Wichtig ist aber, dass wir Titerbestimmungen nur dann durchführen, wenn es einen klar definierten Grenzwert gibt», unterstrich die Expertin. Nicht empfohlen wird z.B., routinemässig Meningokokken-Antikörper zu bestimmen. Für die Praxis empfahl die Expertin daher, besser eine korrekte Impfstrategie und einen vollständigen Impfstatus sicherzustellen, anstatt routinemässig Antikörpertiter zu bestimmen.

Zum Abschluss ihres Vortrages verwies Abela noch auf die aktuellen Impfprinzipien und Empfehlungen für erwachsene Personen mit neuroimmunologischen Erkrankungen, die im Juni 2026 veröffentlicht wurden.⁹ Ebenso für dieses Jahr geplant sei die Aktualisierung der Impfempfehlungen für Personen vor und nach Transplantation eines soliden Organs.

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