Was kann man aus ProtecT lernen?

Aus unserer Sicht waren die Präsentation der onkologischen 15-Jahres-Daten der ProtecT-Studie sowie das Update zu den entsprechenden 12-Jahres-Daten zur Lebensqualität aus der ProtecT-Studie der wissenschaftliche Höhepunkt des EAU 2023 im Bereich Prostatakarzinom.^1,2

Was bedeuten die Daten für die tägliche klinische Praxis?

Zunächst zeigen die 15-Jahres-Daten der ProtecT-Studie das sehr geringe Risiko von Prostatakarzinompatienten mit niedrigem/intermediärem Risiko, an diesem Tumor zu sterben: Nach 15 Jahren beträgt es lediglich 3%. Weiters zeigt ProtecT, dass nach 15 Jahren das krebsspezifische Überleben in den drei Studienarmen nahezu ident ist, oder anders ausgedrückt: Eine aktive Therapie (radikale Prostatektomie, perkutane Strahlentherapie) hat innerhalb von 15 Jahren keinen signikanten Effekt auf die Mortalität. Innerhalb von 15 Jahren brechen etwa 60% der Patienten eine „actice surveilance“ (AS) ab. Für bestimmte sekundäre onkologische Studienendpunkte, wie das metastasenfreie Überleben (MFS), zeigte sich jedoch ein 5%iger Unterschied zwischen AS und aktiver Therapie.

Wir denken, diese onkologischen Daten müssen in jedes Beratungsgespräch mit einem Patienten mit einem neu diagnostizierten Prostatakarzinom mit niedrigem oder intermediärem Risiko einfließen.

Worüber muss ich den Patienten aufklären?

1. Die Wahrscheinlichkeit, in den nächsten 15 Jahren an diesem Tumor zu sterben, ist sehr gering.

2. Es besteht kein akuter Behandlungsdruck, der Patient kann sich in Ruhe informieren, gegebenenfalls eine Zweitmeinung einholen und dann entscheiden.

3. Es besteht die Möglichkeit einer „active surveillance“ für gewisse Patienten.

4. In die Entscheidungsfindung müssen die entsprechenden Lebensqualitätsdaten und die potenziellen Nebenwirkungen der Therapien einbezogen werden.
   

Relevanz in der heutigen Zeit

Wie bei jeder Langzeitstudie muss man sich natürlich fragen, inwieweit diese Ergebnisse auf den heutigen Stand der Medizin umlegbar sind. Hier sind unserer Meinung nach vor allem zwei Aspekte wichtig:

1. Risikostratifizierung und

2. Morbidität der Therapie

Risikostratifizierung

In der Zeit der Randomisierung (1999–2009) gab es weder die multiparametrische Magnetresonanztomografie (mpMRT) noch die Technik der Fusionsbiopsie. Die Risikostratifizierung basierte ausschließlich auf dem Serum-PSA, dem transrektalen Ultraschall (TRUS) und der systematischen Biopsie mit ihren bekannten Limitationen. Dies ist auch im Paper dargelegt: Von den 13 Patienten, die radikal prostatektomiert wurden und später am Prostatakarzinom starben, wurden 46% (fälschlicherweise) als Gleason Score 6 klassifiziert; alle Patienten hatten ein Upgrading und Upstaging. 75% dieser Patienten erhielten auch eine perkutane Strahlentherapie. Es besteht kein Zweifel, dass die heutige Risikostratifizierung vor allem dank mpMRT und Fusionsbiopsie deutlich treffsicherer ist. Insofern ist eine „active surveillance“ (sofern die Kriterien eingehalten werden) sehr sicher, was das onkologische Ergebnis betrifft. Wahrscheinlich liegt die Rate des krebsspefizifischen Überlebens über 15 Jahre heute bei mehr als den 97,2% aus der ProtecT-Studie.

Morbidität der Therapie

Hinsichtlich der berichteten Morbidität der aktiven Therapiearme ist anzumerken, dass diese vor 15–20 Jahren durchgeführt wurde und heutige Operations- und Strahlentherapiemethoden eine deutlich geringere Morbidität aufweisen.

Wir möchten noch zwei provokante, kontroversielle Statements von Prof. Hamdy im Zuge seiner Präsentation auf dem EAU-Kongress zitieren – diese mag man teilen oder auch nicht:

1. Da es bei einem Großteil der durch Screening entdeckten Tumoren keinen Unterschied macht, ob diese aktiv therapiert werden oder nicht, hinterfragt er den Sinn eines Prostatakarzinom-Massenscreenings.

2. Da die Entwicklung von Metastasen in der ProtecT-Studie keinen relevanten Einfluss auf das krebsspezifische Überleben hat, hinterfragt er die Wertigkeit von Surrogatparametern, wie dem MFS oder dem radiologisch progressionsfreien Überleben. Diese Surrogatparameter werden immer öfter in klinischen Studien eingesetzt.

Fazit

Wir finden, dass es sich bei den beiden Publikationen um zwei der relevantesten Veröffentlichungen zum Management des „Low-“ bzw. „Intermediate risk“-Prostatakarzinoms handelt. Wer Patienten mit einem neu diagnostizierten Prostatakarzinom betreut, sollte mit den Ergebnissen dieser Studien vertraut sein.

Literatur: