Patienten profitieren von Antifibrotikum

Interstitielle Lungenerkrankungen sind eine Rheumakomplikation mit sehr ungünstiger Prognose. Beim amerikanischen Rheumatologenkongress wurde eine Studie vorgestellt, die zeigt, dass das Antifibrotikum Pirfenidon den Verlust der Lungenfunktion bei Rheuma-assoziierter Fibrose klinisch relevant verlangsamen kann.

Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) sind eine heterogene Gruppe von Krankheiten, die zu den häufigsten extraartikulären Manifestationen einer rheumatoiden Arthritis (RA) gehören.¹ Neuere Studien, die sich auf Ergebnisse von hochauflösenden computertomografischen Untersuchungen (HRCT) stützen, berichten über Prävalenzen von ILD bei RA von 27–67%.² Klinisch relevante ILD werden bei 5–10% der RA-Patienten angegeben.³ Damit haben Rheumapatienten ein achtmal höheres relatives Risiko, eine ILD zu entwickeln, als die Allgemeinbevölkerung.⁴

Problematisch ist diese Komplikation vor allem aufgrund ihrer ungünstigen Prognose: Nach Diagnosestellung liegt die mediane Überlebenszeit lediglich bei 3–8 Jahren.⁵ ILD belegen nach kardiovaskulären Erkrankungen Platz zwei der Mortalitätsursachen bei RA.⁶

Zu den typischen Zeichen einer ILD bei RA in der hochauflösenden Bildgebung gehören u.a. Retikulationen mit oder ohne Honigwabenmuster („honeycombing“), retikuläre Milchglastrübungen (Ground-Glass-Opazitäten), Bronchiektasen und lineare Opazitäten.⁵ Im Verlauf kommt es zu einer stetigen Abnahme der Lungenfunktion und zunehmenden respiratorischen Einschränkungen. In einer früheren Studie hat mit Nintedanib bereits ein weiteres Antifibrotikum einen Behandlungsvorteil bei ILD gezeigt, die unter anderem mit Autoimmunerkrankungen assoziiert war.⁶

Erste Studie an Rheumapatienten mit ILD

Tab. 1

Bislang fehlte jedoch eine Studie, in die ausschließlich Patienten mit RA-assoziierter ILD eingeschlossen wurden. Diese Lücke füllte jetzt die TRAIL-1-Studie, eine doppelblinde, randomisierte und placebokontrollierte Studie, die beim diesjährigen Jahreskongress der amerikanischen Rheumatologen vorgestellt wurde.⁷ „Das Randomisierungsziel waren 270 Teilnehmer, aber die Studie wurde aufgrund der langsamen Rekrutierung, die durch die Covid-19-Pandemie noch verstärkt wurde, abgebrochen“, sagte Prof. Joshua J. Solomon, National Jewish Health, CO (USA). Daher konnten nur 123 Patienten randomisiert werden. Von ihnen wurden 63 mit Pirfenidon und 60 mit Placebo behandelt. Aufgrund des Mangels an Patienten war die Studie nicht ausreichend gepowert, um einen signifikanten Unterschied zwischen Pirfenidon und Placebo beim zusammengesetzten primären Studienendpunkt, definiert als Abnahme der prozentualen vorhergesagten forcierten Vitalkapazität (FVC%) von ≥10% oder Tod während des 52-wöchigen Behandlungszeitraums, zu erreichen, dennoch fielen die Ergebnisse numerisch deutlich zugunsten des Antifibrotikums aus.

Alle eingeschlossenen Patienten mussten in der HRCT eine Fibrose von ≥10% aufweisen, eine Progression musste nicht dokumentiert werden. Das durchschnittliche Ausmaß der Fibrose betrug 20%.

Die Ergebnisse zeigten, dass 11,1% der mit Pirfenidon behandelten Patienten den primären Endpunkt erreichten, im Vergleich zu 15% in der Placebogruppe (OR 0,67; p=0,48). Bei den mit Pirfenidon behandelten Probanden kam es deutlich langsamer zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion: Die FVC nahm bei Placebopatienten um 146ml ab, bei jenen unter Pirfenidontherapie dagegen nur um 66ml. Dies entsprach einem prozentualen Rückgang der FVC nach einem Jahr von 3,2% in der Placebogruppe versus 1% bei Pirfenidontherapie.

Die Vorzüge der Behandlung zeigten sich in besonderem Ausmaß bei Studienteilnehmern, die zu Beginn der Studie in der Bildgebung eine gewöhnliche interstitielles Pneumonie, das sogenannte UIP-Muster, im HRCT aufwiesen. Pirfenidon, das derzeit nur zur idiopathischen Lungenfibrose zugelassen ist, erwies sich als gut verträglich: Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Rate der behandlungsbedingten schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse.

Prof. Solomon kam zu dem Schluss, dass Pirfenidon, auch wenn die Studie nicht ausreichend gepowert war, keine neuen Sicherheitssignale aufwies und den Rückgang der Lungenfunktion bei Patienten mit RA-ILD im Laufe eines Jahres klinisch relevant verlangsamte.