„Kommt das beim Patienten überhaupt an?“

<p class="article-intro">Die Revision der S3-Leitlinie bzw. der Nationalen Versorgungsleitlinie Schizophrenie durch die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) ist ein langer und aufwendiger Prozess, in dem nach Angaben von Prof. Wolfgang Gaebel, Düsseldorf, „300.000 bis 400.000 Euro schnell ausgegeben sind“. Dass die Leitlinienmacher erst 2017 mit der Revision der 2010 ausgelaufenen Version (Wissensstand von 2005) fertig werden, ist nicht zuletzt das Ergebnis des langwierigen formalen Konsensverfahrens zwischen den an der Versorgung beteiligten Gruppen.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Besonderen Wert legt man bei den neuen Leitlinien darauf, dass die neuen Empfehlungen auch in der Praxis implementiert werden und das Outcome der Patienten verbessert wird. Jede der geplanten 170 Empfehlungen m&uuml;sse sich daher die Frage gefallen lassen: &bdquo;Kommt das beim Patienten &uuml;berhaupt an?&ldquo;, unterstrich Gaebel. Beispielsweise in der Schnittstellenproblematik soll die neue Leitlinie eine sektoren&uuml;bergreifende Qualit&auml;tssicherung erleichtern.</p> <h2>Von der Response zur Recovery</h2> <p>Vieles deutet darauf hin, dass integrative Therapiekonzepte deutlich st&auml;rker gewichtet werden. Damit soll das Behandlungsziel einer Recovery (symptomatische und funktionelle Remission) bei einem h&ouml;heren Prozentsatz der Patienten erreicht werden, so Prof. Peter Falkai, M&uuml;nchen. W&uuml;nschenswert w&auml;ren f&uuml;r ihn auch mehr Studien, die die Lebensqualit&auml;t der Patienten als prim&auml;ren Studienendpunkt haben. Zur optimalen Symptomkontrolle verwies der Psychiater auf die NICE-Guidelines 2014 und aktuelle Metaanalysen. Dort bewertet man die Unterschiede in der Wirksamkeit von Antipsychotika als viel kleiner als die Unterschiede in ihrer Vertr&auml;glichkeit.<br /> H&ouml;heren Stellenwert soll auch die Behandlung relevanter Komorbidit&auml;ten wie etwa die Alkohol-, Cannabis- und Tabakabh&auml;ngigkeit erhalten. Desgleichen sollen auch Diagnose und Therapie somatischer Komorbidit&auml;ten wie Diabetes, kardialer Probleme und Adipositas k&uuml;nftig in der Weiterbildung st&auml;rker thematisiert werden, k&uuml;ndigte Falkai an. Verbessert werden soll auch die Therapie von Patienten mit relativer und absoluter Therapieresistenz. Hier ist Clozapin zwar weiterhin ohne echte Alternative. Allerdings k&ouml;nnte die Kombination von Clozapin plus Elektrokrampftherapie (EKT) eine neue Option darstellen. Etwa 30 % der Patienten mit einer Schizophrenie weisen ein fr&uuml;hkindliches Trauma in der Anamnese auf. Dies verursacht gest&ouml;rte Methylierungsmuster in ihrer DNA, welche die Entwicklung einer Schizophrenie beg&uuml;nstigen. Hier k&ouml;nnten die Identifikation und Add-on- Behandlung mit einem HDAC-Inhibitor eine zuk&uuml;nftige Behandlungsform sein.</p> <h2>Pharmako- vs. Psychotherapie</h2> <p>Auch bei der Erstellung der neuen S3- Leitlinie gab (und gibt) es offenbar intensive Diskussionen zur Gewichtung der Effektst&auml;rken pharmakotherapeutischer und psychotherapeutischer Interventionen. Insbesondere die Vertreter nicht medikament&ouml;ser Interventionen traten auf dem DGPPN-Symposium sehr selbstbewusst auf. Falkai verwies auf eine Metaanalyse direkter Vergleichsstudien, in der Antipsychotikatherapien eine deutlich h&ouml;here Effektst&auml;rke (standardisierte Mittelwertdifferenz [SMD]: &ndash;0,56; 95 % CI: &ndash;0,98 bis &ndash;0,14) erzielten. Die Effektst&auml;rke der Kombination einer kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) mit Antipsychotikatherapie war h&ouml;her als diejenige einer Antipsychotikatherapie allein (SMD: 0,33; 95 % CI: 0,21&ndash;0,45).¹</p> <h2>Pro kognitive Remediation, kontra Kunsttherapie</h2> <p>Prof. Dr. Stefan Klingberg, T&uuml;bingen, Vorstand im Dachverband Deutschsprachiger Psychosenpsychotherapie (DDPP), bem&auml;ngelte an der alten S3- Leitlinie, dass der Text von vielen Psychotherapeuten als Ausdruck gro&szlig;er Zur&uuml;ckhaltung gegen&uuml;ber der Psychotherapie verstanden wurde. Er beklagte, dass es auch heute noch Probleme bei der Implementierung von Psychotherapien in ein Pharmakotherapie-orientiertes Kliniksetting gibt. Heute attestiert Klingberg der Psychotherapie bei schizophrenen Patienten eine gr&ouml;&szlig;ere Zahl von randomisierten, kontrollierten Wirksamkeitsstudien (RCT) sowie wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren. Dazu geh&ouml;ren f&uuml;r ihn neben der KVT insbesondere das metakognitive Training als Optimierung innerhalb des KVT-Modells und die kognitive Remediation. Die KVT und Familieninterventionen sollten allen Betroffenen angeboten werden. Dagegen gibt es zur psychodynamischen Psychotherapie keine neuen RCT.<br /> Prof. Thomas Becker, G&uuml;nzburg, besch&auml;ftigte sich mit der Implementierung soziotherapeutischer und rehabilitativer Verfahren. Hier zeigen gemeindepsychiatrische Interventionen wie &bdquo;home treatment&ldquo; und nachgehende gemeindepsychiatrische Teams (&bdquo;assertive community treatment&ldquo;) gute Wirksamkeit. Die aktuelle Evidenz zu Kunsttherapie ist eher negativ. M&ouml;glicherweise, so Becker, ist die Kunsttherapie geeignet f&uuml;r spezielle Patientenpopulationen, beispielsweise Patienten mit ge&auml;u&szlig;erter Pr&auml;ferenz f&uuml;r kognitive Therapie sowie Patienten mit schwerer Negativsymptomatik. Angebote des &bdquo;supported employment&ldquo; haben sich als effektiv bei der Integration psychisch kranker Menschen im Arbeitsleben erwiesen, desgleichen Interventionen nach dem Modell des &bdquo;pre-vocational training&ldquo;.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Symposium „Die Aktualisierung der S3-Leitlinie Schizophrenie – aktueller Stand“ im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), 25. November 2016, Berlin </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Huhn M et al: JAMA Psychiatry 2014; 71(6): 706-15</p> </div> </p>