Wie gefährlich sind Benzodiazepine?

Als Reaktion auf die exzessive Verordnung von Benzodiazepinen (BZ) in den Jahrzehnten nach ihrer Einführung ist es zu einer sehr restriktiven Haltung gegenüber BZ gekommen. So restriktiv, dass manche Kollegen am liebsten gar keine BZ verordnen wollen.

Die Fachliteratur ist gegenüber BZ generell sehr kritisch und mahnt zu großer Vorsicht. Das Abhängigkeitspotenzial von BZ wird als hoch eingeschätzt (Deutsche Bundesärztekammer 2026)¹ und vor zahlreichen potenziellen Nebenwirkungen wird gewarnt.² Der mit hoher Prävalenz zu findende Langzeitkonsum von niedrigen Dosen wird als eine Variante der Benzodiazepinabhängigkeit verstanden, die suchttherapeutische Interventionen braucht.^1,3,4 Auch in der Öffentlichkeit gelten BZ mittlerweile als gefährlich und nicht selten reagieren Patienten auf eine BZ-Verordnung mit der besorgten Frage: „Sind das eh nicht die, die abhängig (süchtig) machen?“ Benzodiazepine sind stigmatisiert und ebenso Patient:innen, die sie einnehmen (vor allem, wenn langfristig), und oft auch Ärzte und Ärztinnen, die sie verordnen.

Dem steht gegenüber, dass in der Erfahrung des Autors und vieler Kolleg:innen, mit denen ich mich darüber unterhalten habe, BZ sehr nützliche und in der Anwendung sichere Medikamente sind.⁵ Eine Gruppe namhafter Expert:innen hat sich dazu mehrfach geäußert und die Meinung vertreten, dass man in der Ablehnung von BZ zu weit gegangen sein könnte.^6–8 In der Folge sollen die wichtigsten Risikofaktoren diskutiert werden, vor denen üblicherweise im Kontext der Therapie mit Benzodiazepinen gewarnt wird.

Entzugserscheinungen, Abhängigkeit, Sucht

Wie eingangs erwähnt, werden BZ vielfach als Substanzen mit hohem Suchtpotenzial bezeichnet und ihre Verwendung mit warnenden Verweisen diesbezüglich begleitet. Vor einer längerfristigen Verordnung wird ausdrücklich gewarnt, wobei der tolerierbare Verordnungszeitraum manchmal mit nur 2 Wochen angegeben wird.¹ Bei längerer Verordnungsdauer muss mit dem Auftreten von Entzugserscheinungen bei Beendigung der Therapie gerechnet werden. Dem steht eine große Zahl von Patient:innen gegenüber, die BZ langfristig in therapeutischen Dosen einnehmen, was üblicherweise als „Abhängigkeit von niedrigen Dosen“ (engl. auch: „low dose dependency“) bezeichnet wird.

Der Ausdruck „Abhängigkeit“ rechtfertigt sich durch den Umstand, dass rein aufgrund der langen Einnahme mit einem Entzugssyndrom gerechnet werden muss. Vielfach werden diese Personen auch kurz als Benzodiazepinabhängige bezeichnet. Die Frage ist, wie viele von diesen tatsächlich die Kriterien des Abhängigkeitssyndroms nach ICD-10 erfüllen. Dafür sind mindestens 3 von 6 Kriterien notwendig, wovon sich 2 (Toleranz und Entzugserscheinungen) auf die körperlichen Aspekte der Abhängigkeit und 4 (zwanghaftes Verlangen nach der Substanz [„Craving“]; verminderte Kontrolle über die Einnahme; Dominieren der Substanz im Alltag; Konsum trotz negativer Konsequenzen) auf die psychischen Aspekte der Abhängigkeit beziehen.

Wegen der Vieldeutigkeit des Begriffs „Abhängigkeit“ (körperliche Abhängigkeit; psychische Abhängigkeit; Abhängigkeitssyndrom=„Sucht“) möchte ich hier die „Abhängigkeit von niedrigen Dosen“ bzw. die davon betroffenen Personen als „Langzeitkonsum(ent:innen) von niedrigen Dosen“ (LKnD) bezeichnen und das „Abhängigkeitssyndrom“ im Sinne der ICD-10 der WHO als „Sucht“. Der entscheidende Punkt ist, dass LKnD, selbst mit Dosissteigerung (innerhalb des therapeutischen Dosisbereichs), üblicherweise nicht die Kriterien des „Abhängigkeitssyndroms“ nach ICD-10 erfüllen – man vergleiche nur das Verhalten dieser Personen mit dem von Alkohol- oder Opioidabhängigen. Auch bei Anwendung der vereinfachten Kriterien der ICD-11 ändert sich daran nichts. Das DSM-5 der American Psychiatric Association ist diesbezüglich stringenter, darin wird dezidiert angeführt, dass Entzug und Toleranz, die im Rahmen einer angemessenen ärztlichen Behandlung auftreten, nicht für die Diagnose einer Substanzgebrauchsstörung herangezogen werden können.

Es scheint, dass diese Unterscheidung nicht ausreichend getroffen wird oder dass man der Meinung ist, dass es nur eine Frage der Zeit ist, dass aus LKnD Süchtige werden.⁴ Die entscheidende Frage bleibt, wie hoch das Risiko ist, dass aus einem Patienten, dem 1 mg Temesta verordnet worden ist, ein Süchtiger wird, der am Tag eine ganze Packung braucht. Der Autor hält das aufgrund seiner persönlichen Erfahrung für sehr unwahrscheinlich und hat den Eindruck, dass diese Meinung von vielen „Praktikern“ geteilt wird, aber das zählt natürlich nicht im wissenschaftlichen Diskurs.

Beruhigen könnten die schon lange bekannten Untersuchungen zum selbstverstärkenden Potenzial („reinforcing“) von Benzodiazepinen. Dabei konnte in verschiedenen Versuchsanordnungen gezeigt werden, dass BZ bei gesunden Menschen keinen selbstverstärkenden Effekt haben – d.h. nach Substanzkonsum kein erhöhtes Verlangen nach neuerlichem Konsum auftritt⁹ – und gegenüber Placebo nicht bevorzugt werden.¹⁰ Die wichtigsten Faktoren für Selbstverstärkung sind in der Vorgeschichte des Patienten zu finden. Dazu gehört vor allem eine Anamnese von früheren Abhängigkeiten. Es ist allgemein bekannt, dass manifest Abhängige eine besondere Vorliebe für BZ entwickeln können. BZ wirken bei dieser Personengruppe oft auch anders – antriebssteigernd und euphorisierend.

Dass es bei LKnD keineswegs in großem Umfang zur Entwicklung einer Abhängigkeit im Sinne von Sucht kommt, zeigt eine Registerstudie, die die gesamte Population Dänemarks umfasste.¹¹ Alle Personen, denen zwischen 2000 und 2020 neu ein Benzodiazepin oder eine Z-Substanz verschrieben worden ist, wurden über 7 Jahre weiterverfolgt. Unter anderem ging man der Frage nach, wie häufig es zur Dosissteigerung gekommen ist. Fünfzehn Prozent setzten die Einnahme länger als ein Jahr und 7,5% länger als 3 Jahre fort. Nach 3 Jahren kam es nur bei 4–6% (abhängig von der Art der Substanz) der LKnD zu einer Dosissteigerung. Das widerspricht sehr deutlich der Befürchtung, dass es bei LKnD regelhaft zu Dosissteigerung kommen würde, wobei Dosissteigerung ja auch noch nicht mit Sucht gleichzusetzen ist.

Überdosierungen und Intoxikationen

Benzodiazepine sind aufgrund ihrer breiten Verwendung natürlich auch sehr häufig bei Intoxikationen beteiligt. Die hohe Zahl von „benzodiazepinassoziierten Todesfällen“ könnte den Eindruck einer besonderen Gefährlichkeit der Substanzen erwecken. So etwa berichteten Kleinman und Weiss von 118000 benzodiazepinassoziierten Todesfällen in den USA von 2000–2019.¹² Dabei waren aber nur knapp 4% davon nicht mit einer der anderen erfassten Substanzen kombiniert. Tatsächlich gehören BZ zu den sichersten Medikamenten überhaupt. Selbst Alprazolam, das unter den BZ als das „gefährlichste“ Medikament gilt,¹³ hat eine LD50 von >300 mg/kg.¹⁴ Zudem gibt es für Benzodiazepine ein Antidot (Flumazenil/Anexate®) – im Gegensatz zu den meisten anderen Substanzen –, was die Behandlung von Intoxikationen erleichtert. BZ verstärken zwar die toxische Wirkung anderer Substanzen, für sich alleine sind sie aber sehr gering toxisch.

Koordinationsstörungen & Stürze

Dass BZ mit Koordinationsstörungen assoziiert sind, die das Sturzrisiko vor allem bei älteren Menschen erhöhen, ist unbestritten und in zahlreichen Studien dokumentiert.^15,16 Allerdings wäre es falsch, daraus zu schließen, dass andere Medikamente, die in den Indikationen Beruhigung und Schlafförderung gegeben werden können (also vor allem Antidepressiva und Antipsychotika), sicherer wären. Studien, die das Sturzrisiko zwischen diesen Gruppen verglichen, kamen zum Ergebnis, dass es keine signifikanten Unterschiede gibt.^17,18 Wir müssen daher damit rechnen, dass wir mit jeder Art von Psychopharmakatherapie das Sturzrisiko bei unseren betagten Patient:innen erhöhen.

Kognitive Störungen, Amnesie und Demenz

Es gibt Untersuchungen, die zeigen, dass BZ sowohl bei akuter wie auch bei Langzeitanwendung¹⁹ kognitive Fähigkeiten in verschiedenen Dimensionen reduzieren. Ganz spezifisch (anders als andere sedierende Substanzen) behindern BZ den Eintrag neuer Information ins Langzeitgedächtnis in einer dosis- und zeitabhängigen Weise.²⁰ Bekannt wurde dies als „traveller’s amnesia“ nach der Einführung von Triazolam.^21,22 Nach der Reduktion der Standarddosis von Triazolam auf 0,25 mg kam es zu einer deutlichen Reduktion solcher Fälle.

Metaanalysen zeigten, dass chronischer Konsum von BZ zu signifikanten Beeinträchtigungen kognitiver Fähigkeiten in verschiedenen Dimensionen führen, die sich nur zum Teil nach Absetzen der BZ auch wieder zurückbildeten,^19,23,24 was als überdauernder Schaden durch BZ interpretiert wurde, aber auch durch die Grundstörung verursacht sein könnte („confounding by indication“). Es wurde aber auch festgestellt, dass sich diese Befunde im klinischen Alltag nicht widerspiegeln, sodass vermutet wurde, dass die gemessenen Parameter für die Alltagsfunktionen wenig Bedeutung haben.²⁵ Die klinische Erfahrung spricht für eine Dosisabhängigkeit kognitiver Beeinträchtigungen durch BZ: Während bei therapeutischen Dosen üblicherweise keine diesbezüglichen Beeinträchtigungen auffallen, sind sie bei hohen Dosen jedoch deutlich erkennbar.²⁶

Der Nachweis von subtilen Veränderungen unter BZ-Therapie führt zur Frage, wieweit BZ das Auftreten von Demenzen begünstigen. Die vielen dazu vorliegenden Studien sind in mehreren Reviews und Metaanalysen zusammengefasst worden, die ein uneinheitliches Bild ergeben, wobei vor allem die jüngeren Studien eher keinen Zusammenhang fanden.^27–29 Generell ist festzustellen, dass diese Studien große methodische Probleme aufwerfen, was Dauer und Dosierung des Medikaments und „reverse causation“ sowie konfundierende Faktoren angeht. Selbst wenn Untersuchungen einen positiven Zusammenhang finden, wie z.B. Penninkilampi and Eslick,³⁰ ist dieser zumeist klein (OR für jemaligen BZ-Konsum bei 1,39, unter Berücksichtigung der „reverse causation“ bei 1,12) und in Details widersprüchlich (in der Gruppe mit der höchsten kumulativen BZ-Dosis ist das Risiko geringer als in der Gesamtgruppe).

Man kann diese Ergebnisse zusammenfassen: Akuter BZ-Gebrauch kann dosisabhängig spezifische Effekte auf das Langzeitgedächtnis und weitere kognitive Funktionen haben, die aber für das Alltagsverhalten kaum störend sind. Bei hoch dosiertem Gebrauch kann sich ein organisches Psychosyndrom entwickeln, während hingegen die aktuelle Datenlage eher dagegenspricht, dass BZ-Gebrauch das Risiko für Altersdemenz erhöht.

Zusammenfassend teile ich die Meinung,^6–8 dass BZ besser als ihr Ruf sind und bei sorgfältiger Anwendung sehr nützliche und sichere Medikamente sind. Wichtig erscheint mir, LKnD ganz klar von „Sucht“ zu trennen, weil Prognose und Behandlung ganz anders sind als bei einer Suchterkrankung. Das Risiko, durch eine BZ-Verschreibung eine Suchtentwicklung zu provozieren, ist gering. Selbst wenn es zu LKnD kommt, ist dies nicht so ein großes Gesundheitsrisiko für die betroffenen Patient:innen, wie es öfter behauptet wird, bzw. sind andere Substanzen (vor allem bezüglich Sturzrisiko) auch nicht günstiger. Ungeklärt ist allerdings die Frage, warum es bei so vielen Patient:innen zu einem Langzeitkonsum kommt und wieweit dieser wirklich hilfreich ist (und nicht, wie oft behauptet, nur mehr „Substitution“ zur Vermeidung von Entzugserscheinungen ist).³

Wichtig bei der Verordnung von BZ ist daher die Berücksichtigung potenzieller Risikofaktoren für Suchterkrankungen. Zu diesen zählt vor allem eine vorbestehende Suchterkrankung. Atypische Reaktionen auf BZ, wie Antriebssteigerung oder Euphorie, weisen ebenso auf ein erhöhtes Risiko hin. Chronische Symptome (wie z.B. viele Schlafstörungen oder Angststörungen) haben naheliegenderweise ein größeres Risko, dass der Gebrauch langfristig werden könnte. Hier sollte die Verordnung mit besonderem Nachdruck als Krisenmaßnahme deklariert werden. Der Behandler muss sicherstellen, dass der Gebrauch nicht unbeabsichtigt in einen LKnD entgleitet. Bei Personen mit Risikofaktoren ist dies zu besprechen und die Vor- und Nachteile dieser Behandlung abzuwägen. Das Risiko, dass es bei so einem Vorgehen unbeabsichtigt zu einem LKnD kommt, ist nach der Erfahrung des Autors äußerst gering. So verwendet sind BZ gute und sichere Notfallmedikamente.

Literatur: