Frailty und Lungentransplantation – Reversibilität, Risiko und Perspektiven

Patient:innen mit terminalen Lungenerkrankungen – etwa COPD, idiopathischer Lungenfibrose oder zystischer Fibrose – präsentieren sich zum einen oft mit reduzierten Reserven und Ressourcen, zum anderen mit erhöhter Vulnerabilität gegenüber physischen und psychischen Stressoren. Diese klinische Konstellation kann im medizinischen Alltag mithilfe des Begriffs „Frailty“ sowohl als Status-quo-Marker als auch ein Prädiktor in der Evaluation von Patient:innen dienen.

Einleitung

Frailty ist häufig mit erhöhter Mortalität, Hospitalisationsdauer und Komplikationsrate assoziiert. In der Lungentransplantation (LuTX) stellt sich die Frage, ob Frailty adäquat quantifizierbar ist, um – in Form von allgemein anwendbaren Kriterien – eine qualitative Aussage treffen zu können über Inklusion oder Exklusion betreffend eine Therapie oder über dadurch einschätzbare und modifizierbare Risikofaktoren. Aktuelle Evidenz deutet darauf hin, dass Frailty nicht eindimensional und unidirektional betrachtet werden sollte – im Sinne einer irreversiblen Progredienz –, sondern reversibel ist: Hierbei sind eine strukturierte präoperative Evaluation, eine gezielte „Prähabilitation“ wie auch eine konsequente postoperative Rehabilitation von Bedeutung.

Konzepte, Messmethoden und Studien

Frailty kann über zwei Hauptmodelle beschrieben werden: einerseits ein phänotypisches Modell („fried frailty phenotype“; FFP), definiert durch Gewichtsverlust, Fatigue, reduzierte Aktivität, langsame Gehgeschwindigkeit und verminderte Griffstärke, andererseits durch ein kumulatives Defizitmodell – wie den Cumulative Deficits Frailty Index (FI) nach Varughese 2021,¹ der bis zu 40 Variablen (Komorbiditäten, Laborwerte und funktionelle Parameter) integriert. Ergänzend wurde der Lung Transplant Frailty Score (LT-FS) entwickelt, der Körperzusammensetzung, Muskelkraft und Laborwerte kombiniert.

In der klinischen Praxis werden vor allem Short Physical Performance Battery (SPPB), Edmonton Frail Scale (EFS) und Frailty Risk Score (FRS) eingesetzt: Niedrige SPPB-Scores (<9 Punkte) oder EFS-Werte >7 kennzeichnen eine hohe Frailty und korrelieren mit erhöhter Mortalität und Rehospitalisierung.

Studiendaten

Wie klinisch relevant und multidimensional die Diskussion um die Frailty ist, wird am besten durch die verschiedensten diesbezüglichen Studien-Approaches anschaulich gemacht:

• Fuller et al. (Melbourne, 2024)² hatten in einer prospektiven Kohorte (n=106) die Entwicklung der Frailty im Verlauf des ersten Jahres nach LuTX untersucht. Die Patient:innen nahmen hierfür an einem 12-wöchigen, dreimal wöchentlich durchgeführten Rehabilitationsprogrammteil: Die 6-Minuten-Gehstrecke (6MWD) verbesserte sich signifikant von 326m prä LuTX auf 523m nach der Reha und lag nach einem Jahr noch immer bei 512m. Der Anteil frailer Patient:innen sank in diesem Zeitraum von 23% auf 3%. Auch Griffstärke, Angst- und Depressions-Scores sowie EFS-Kategorien verbesserten sich signifikant. Damit konnte erstmals prospektiv gezeigt werden, dass Frailty nach Transplantation reversibel ist, sofern ein strukturiertes Rehabilitationskonzept umgesetzt wird.

• Hage et al. (Zürich, 2024)³ hatten in einer retrospektiven Analyse (n=68) Komorbiditäten und FI nach Varughese erfasst. Ein Jahr nach Transplantation betrug hierbei die Mortalität 16,2%. Patient:innen mit ≥6 Komorbiditäten hatten eine Sterblichkeit von 38%. Ein FI ≥0,20 war mit signifikant längeren Aufenthalten auf Intensiv- und Normalstation sowie mit erhöhter Gesamtmortalität assoziiert. Ein FI ≥0,20 kann demnach als Schwellenwert für Hoch-risikopatient:innen dienen und ist von großer klinischer Relevanz. Komorbidität und Frailty wirken also additiv und müssen gemeinsam bewertet werden.

• Varughese et al. (Toronto, 2021)⁴ entwickelten einen 40-Variablen-Frailty-Index und ergänzten ihn um den Social Vulnerability Index (SVI). In einer Kohorte von 815 Transplantationskandidat:innen (darunter 258 LuTX) zeigte sich: Pro FI-Anstieg um den Faktor 0,01 stieg das Risiko für Delisting oder Tod um 3%. Cut-off-Werte von 0,27–0,36 identifizierten die Hochrisikopatient:innen. Der FI erwies sich daher als stärkerer Prädiktor für das Outcome als das chronologische Alter. Somit kann Frailty bereits aus Routinedaten berechnet werden – ein entscheidender Fortschritt für standardisierte Evaluationsverfahren.

Pathophysiologie und Mechanismen

Frailty ist Ausdruck biologischer Alterungsprozesse und komplexer Wechselwirkungen zwischen Muskelfunktion, Immunsystem und Stoffwechsel: eine altersbedingte Dysfunktion von T- und B-Zellen, verminderte Impfantwort und erhöhte Infektanfälligkeit (Immunoseneszenz), eine chronisch niedriggradige Entzündung mit erhöhten IL-6, TNFα und CRP (Inflammaging), Energieverlust, oxidativer Stress, Muskelschwäche (mitochondriale Dysfunktion) sowie Marker für biologische Alterung (Abb.1) – assoziiert mit Fibrose, Anämie und Knochenmarksinsuffizienz (Telomerverkürzung).

Diese Mechanismen überschneiden sich mit jenen, die für chronische Lungenallograft-Dysfunktion (CLAD) und posttransplantatorische Immundysregulation verantwortlich sind. Damit könnte Frailty nicht nur Marker, sondern Schlüsselakteur in der Pathogenese sein (Abb. 2,3).

Rehabilitation und Prehabilitation

Rehabilitation stellt die derzeit einzige evidenzbasierte Maßnahme zur Verringerung der Frailty dar. Multimodale Programme mit Kraft- und Ausdauertraining, Atem- und Gleichgewichtsübungen, kombiniert mit Ernährungsberatung und psychosozialer Betreuung, zeigen die besten Effekte. Telerehabilitation bietet neue Perspektiven, insbesondere für Patient:innen mit eingeschränkter Mobilität, die Adhärenzraten liegen zwischen 60 und 90%.Studien zeigen signifikante Verbesserungen in SPPB, Gehgeschwindigkeit, Muskelkraft und Lebensqualität. Nebenwirkungen wurden keine berichtet.

Klinische Implikationen

Frailty-Assessment sollte fester Bestandteil der LuTX-Evaluation sein (SPPB, EFS, FI, LT-FS). Frailty stellt kein Ausschlusskriterium dar – sie ist vielmehr ein modifizierbarer Risikofaktor. Prähabilitation (vor LuTX) und strukturierte Nachsorge (nach LuTX) verbessern die funktionelle Erholung und Prognose. In Kombination mit Biomarkern (TTV-DNA oder cfDNA) könnte die Quantifizierung der Frailty eine objektive Immun- und Stressüberwachung ermöglichen.

Ausblick

Die derzeitige Evidenz ist überzeugend, aber methodisch sehr uneinheitlich und heterogen. Es fehlen große, multizentrische RCT, welche Rehabilitationsstrategien, Biomarker-Monitoring und Outcome-Parameter systematisch verbinden. Künftig sollten Frailty-Scores zur holistischen Erfassung der klinischen Realität mit biologischen und digitalen Parametern (Wearables, AI-gestützte Bewegungs- und Vitalanalysen) kombiniert werden.

Langfristig ist die Integration in multizentrische Register (z.B. RDA-Austria oder ISHLT-Datenbanken) erforderlich, um standardisierte Benchmarks für Prävalenz, Reversibilität und Outcome zu schaffen.

Literatur: