Neue ERS/ESRS-Leitlinie zu CPAP bei Schlafapnoe

Die ERS und die European Sleep Research Society (ESRS) werden demnächst eine gemeinsame Leitlinie für CPAP(„continuous positive airway pressure“)-Beatmung von erwachsenen Patient:innen mit obstruktiver Schlafapnoe (OSA) publizieren. Relevante Fragen zum Einsatz von CPAP werden darin nach dem GRADE-Verfahren abgearbeitet. In vielen Fällen ist die verfügbare Evidenz jedoch gering.

Die neuen ERS/ESRS-Guidelines zu CPAP bei obstruktiver Schlafapnoe wurden von einer Taskforce unter der Leitung von Prof. Dr. Dries Testelmans vom Universitätskrankenhaus Leuven, Belgien, erstellt und im August zur Publikation angenommen. Der Leitlinienprozess wurde nach dem GRADE-System basierend auf PICO-Fragen gestaltet, ausgehend von einem Review, in den letztlich 105 randomisierte, kontrollierte Studien einflossen. GRADE klassifiziert Evidenz in vier Stufen von „very low“ bis „high“. Empfehlungen können „strong for CPAP“, „conditional for CPAP“ oder „conditional – either option“ ausfallen. Empfehlungen explizit gegen CPAP gibt es in dem Dokument nicht. PICO steht für „patient/population“ (in diesem Fall erwachsene Patient:innen mit Schlafapnoe), „intervention“ (CPAP), „comparison“ (Scheintherapie/Sham oder keine Behandlung) und „outcome“ (Tagesschläfrigkeit, Schlafqualität, Lebensqualität, Blutdruck, zerebrovaskuläre Ereignisse, kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität).

Empfehlungen in sieben PICO-Fragen gegliedert

PICO-Frage 1 lautete: Soll CPAP oder keine Behandlung/Sham bei erwachsenen Patient:innen mit OSA eingesetzt werden? Diese Frage führte letztlich nur zu einer eingeschränkten („conditional“) Empfehlung für CPAP, basierend auf sehr schwacher („very low“) Evidenz. Im Hinblick auf Endpunkte wie Tagesmüdigkeit, Blutdruck und Lebensqualität war CPAP in Studien im Vergleich zu keiner Behandlung/Sham überlegen. In Intent-to-Treat-Analysen konnte für CPAP jedoch keine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen werden. Sehr wohl wurden diese jedoch in großen Beobachtungsstudien gesehen. Die Ergebnisse wurden stark durch Adhärenz und Patient:innencharakteristika bei Studienbeginn beeinflusst. Daher wird empfohlen, klinische Entscheidungen individualisiert bzw. auf Subgruppen bezogen zu treffen.

Eine solche Subgruppe sind Patient:in-nen mit OSA und exzessiver Tagesschläfrigkeit (PICO 1a). Hier gab es eine starke Empfehlung für CPAP, basierend auf moderater Evidenz. Die Frage, ob CPAP bei Patient:innen mit moderater bis schwerer OSA verwendet werden soll (PICO 1b) wurde ebenfalls mit Ja beantwortet. Angesichts der Qualität der verfügbaren Evidenz handelt es sich jedoch nur um eine eingeschränkte Empfehlung mit Evidenzgrad „low“.

Bei Patient:innen mit OSA ohne Tagesschläfrigkeit kann CPAP eingesetzt werden – oder auch nicht („conditional – either option“). Der Evidenzgrad ist sehr niedrig (PICO 2). Auch die Frage, ob CPAP bei Personen über 65 mit OSA eingesetzt werden soll, wurde anhand der verfügbaren Evidenz mit einem „conditional“ Ja auf Basis moderater Evidenz beantwortet (PICO 3). Es wird zu langfristigem Monitoring geraten, um die Behandlung zu optimieren und die Adhärenz sicherzustellen. Auf PICO-Frage 4 (Sollen Frauen mit OSA mit CPAP behandelt werden?) konnte mangels Frauen-spezifischer Studien keine Antwort gegeben werden. Die Taskforce stellt die explizite Forderung, solche Studien durchzuführen. Eine Reihe von PICO-Fragen bezieht sich auf die Rolle von CPAP bei OSA in Zusammenhang mit kardiovaskulären oder metabolischen Begleiterkrankungen. Für den Einsatz von CPAP bei Patient:innen mit OSA und (therapieresistenter) Hypertonie (PICO 5) gibt es eine „conditional“ Empfehlung auf Basis schwacher Evidenz. Testelmans fügte hinzu, dass CPAP mit antihypertensiver Medikation kombiniert werden sollte und dass die Effekte von CPAP bei Patient:innen ausgeprägter sind, die auf eine rein medikamentöse Therapie suboptimal angesprochen haben. Keine Empfehlung („conditional – either option“) konnte für CPAP bei OSA und Vorhofflimmern gegeben werden (PICO 6). Das Gleiche gilt für CPAP für Patient:innen mit OSA und gestörtem Glukosestoffwechsel (PICO 7). In beiden Fällen ist der Evidenzgrad „very low“.

Hypoxische Belastung definiert Hochrisiko-Subgruppe

Zur Implementation hält die Guideline fest, dass CPAP leicht zu implementieren ist, dass es jedoch strukturierte Edukation und frühe Identifikation von Fehlern braucht, um zu guten Ergebnissen zu gelangen. Symptome und Komorbiditäten sollen regelmäßig evaluiert, gemeinsame Entscheidungen anhand von Alter, Komorbiditäten, Ausprägung der Erkrankung und beruflichen Anforderungen getroffen werden. In Zukunft werde der Definition von OSA-Subgruppen höhere Bedeutung zukommen, erläuterte Testelmans. Eine wichtige Rolle spielt dabei der Begriff der hypoxischen Belastung („hypoxic burden“), der die Tiefe, Dauer und Häufigkeit von Sauerstoffentsättigungen bei obstruktiver Schlafapnoe quantifiziert. So kann eine Hochrisiko-OSA definiert werden. Aktuelle (und damit noch nicht in die Leitlinie eingeflossene) Studien zeigen, dass CPAP (Adhärenz vorausgesetzt) bei Hochrisiko-OSA mit einer signifikanten Reduktion des kardiovaskulären Risikos assoziiert ist (Abb.1).¹

Abb. 1: Rate neu auftretender schwerer Herz-Kreislauf-Ereignisse unter PAP bzw. absolute Differenz zwischen adhärenter und nicht adhärenter PAP-Anwendung (modifiziert nach Bailly S et al. 2026)¹