Ambulant erworbene Pneumonien (CAP)

Die American Thoracic Society publizierte kürzlich eine klinische Leitlinie für Diagnose und Management ambulant erworbener Pneumonien. Nicht unumstritten ist der Einsatz von Antibiotika bei Patient:innen mit CAP und positivem Virusnachweis.

Es bestehe dringender Bedarf an optimierten Therapien, so Assoc. Prof. Dr. Markus Fally, PhD, MPH, Universität Kopenhagen. Die American Thoracic Society (ATS) publizierte vor wenigen Monaten ihre neuen Guidelines zum Management der ambulant erworbenen Pneumonien („community-acquired pneumonia“; CAP), die zu vier relevanten klinischen Fragen Stellung beziehen.¹

Ultraschall als Alternative zum Röntgen?

Frage eins: Soll Ultraschall als Alternative zum Lungenröntgen in Erwägung gezogen werden? Diese Frage sei insofern relevant, so Fally, als Lungenröntgen als Diagnose-Goldstandard nicht überall verfügbar ist. Das Panel antwortete darauf mit einem vorsichtigen „Ja“ („conditional recommendation“) auf Basis schwacher Evidenz. Die vorhandene Evidenz stellt dem Ultraschall jedenfalls ein gutes Zeugnis aus – mit einer Sensitivität von 95% und einer Spezifität von 70%, was dem Lungenröntgen überlegen wäre. Voraussetzung ist allerdings, dass im jeweiligen Zentrum entsprechende Expertise vorhanden ist.

Empfehlungen für immer kürzere Antibiotikatherapie

Frage zwei bezieht sich auf die Mindestdauer einer Antibiotikabehandlung für stabile Patient:innen. Das Panel entschied ebenfalls auf Basis schwacher Evidenz, dass mindestens drei und weniger als fünf Tage ausreichend sind. Dies bezieht sich sowohl auf ambulante als auch auf hospitalisierte Patient:innen. Damit wird die antibiotische Therapie in den meisten Fällen verkürzt. Bei stabilen, hospitalisierten Patient:innen mit schwerer CAP sind nach wie vor längere Behandlungszeiten indiziert, erläuterte Fally und betonte, dass noch vor wenigen Jahren 10 bis 14 Tage für alle Patient:innen empfohlen wurden.

Einsatz systemischer Kortikosteroide

Ebenfalls behandelt wurde die Frage, welche Patient:innen mit systemischen Kortikosteroiden (SCS) behandelt werden sollen. Hier gibt es eine starke Empfehlung dafür, dass bei nicht schwerer CAP keine SCS eingesetzt werden sollen. Bei schwerer CAP soll hingegen mit SCS behandelt werden. Konkret empfohlen wird Hydrocortison in einer Dosierung von 200mg am Tag über vier bis sieben Tage mit anschließendem Ausschleichen. Fally verwies auf Studiendaten, die nahelegen, dass die Effekte der Kortikosteroide vom Ausmaß der Inflammation abhängen dürften, unabhängig vom klinischen Schweregrad der CAP. In Zukunft könnten SCS anhand bestimmter Biomarker (insbesondere CRP) empfohlen werden. Bei entsprechenden Entzündungsmarkern könnten SCS auch bei nicht schwerer CAP sinnvoll sein.

Streitfall: Antibiotika bei positivem Virusnachweis

Frage Nummer vier behandelt die mögliche antibiotische Therapie bei CAP mit positivem Virusnachweis. Ambulante Patient:innen mit einem positiven Virusnachweis sollen keine Antibiotika erhalten, ausgenommen solche mit Komorbiditäten. Für hospitalisierte Patient:innen mit schwerer oder nicht schwerer CAP werden bei positivem Virusnachweis Antibiotika empfohlen. Dabei handelt es sich durchwegs um Empfehlungen auf Basis sehr schwacher Evidenz.

Diskussion der Fachgesellschaften

Die Empfehlungen zu Frage vier wurden intensiv diskutiert und sind nach wie vor nicht vollständig konsensfähig. Die ATS-Guidelines wurden nämlich in Zusammenarbeit mit der Infectious Diseases Society of America (IDSA) erstellt und IDSA unterstützte letztlich nur acht der insgesamt zehn Empfehlungen. Damit stieg die IDSA aus den gemeinsamen Empfehlungen aus. Dies wurde seitens der Gesellschaft in einem eigenen Dokument dargelegt.²

Nicht mitgetragen werden die Empfehlung für Antibiotika bei Patient:innen mit positivem Virusnachweis und Komorbiditäten sowie jene für Antibiotika bei hospitalisierten Patient:innen mit nicht schwerer CAP bei positivem Virusnachweis. Die IDSA argumentiert, dass es keinerlei Daten gebe, die dieses Vorgehen nahelegen würden, und dass in den meisten Fällen keine bakteriellen Koinfektionen vorhanden seien. Aus diesen Gründen befürchtet die IDSA Antibiotika-Übergebrauch und -Resistenzentwicklung. Fally betont, dass klinische Fragen zu Meinungsfragen werden, wenn es an belastbarer Evidenz fehlt. Die Spannung zwischen dem Benefit auf der individuellen Ebene und Implikationen auf der Populationsebene stelle eine fundamentale Herausforderung in der Entwicklung von Leitlinien dar, so Fally.