Asthma: neue Aspekte aus Diagnostik und Therapie

Bei der traditionellen Wintertagung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP), die Ende Jänner 2023 zum 10. Mal stattfand, fasste Prim. Priv.-Doz. Dr. Georg-Christian Funk, Wien, rezente wissenschaftliche Erkenntnisse im Bezug auf Asthma bronchiale sowie Therapie-Updates zusammen.

Wichtige Parameter der Diagnose

Berücksichtigung des FeNO-Werts

„Bei der Diagnose von Asthma bronchiale stehen wir vor dem Problem, dass wir oft uneindeutige Beschwerden haben und die Entzündung der Atemwege in der Regel nur schwer messen können“, erklärte Prim. Priv.-Doz. Dr. Georg-Christian Funk, 2. Medizinische Abteilung mit Pneumologie, Klinik Ottakring, Wien, zu Beginn seines Vortrags beim 10. Pneumo Aktuell in Wien.

Der diagnostische Algorithmus hatte bisher den Aspekt der Inflammation nicht berücksichtigt, dieser wurde in einem aktuellen Positionspapier der European Respiratory Society (ERS) nun erweitert und konkretisiert.¹ Funk: „Es gibt Patient*innen, die typische episodische Atemwegsbeschwerden mit nicht obstruktiver Lungenfunktion und einen deutlich erhöhten FeNO(fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid)-Wert über 50 haben. Diese Gruppe kann man mit hoher Wahrscheinlichkeit bereits unter der Arbeitsdiagnose Asthma einordnen und entsprechend behandeln.“

Ist es wirklich Asthma?

Ein wichtiger Aspekt des aktuellen GINA(Global Initiative For Asthma)-Reports betrifft jene Patient*innen, die eine Asthmadiagnose erhalten haben, aber de facto kein Asthma haben.² „Man weiß, dass rund ein Drittel der Betroffenen unter einer anderen Erkrankung leidet und trotzdem unter Asthmatherapie steht. Dazu steht in den GINA-Guidelines ein ausgeklügelter Algorithmus zur Verfügung, wie man sich dem Problem nähern soll bzw.wie man die Diagnose absichern kann“, erläuterte Funk. Zusammengefasst sieht die Empfehlung so aus: „Weist ein*e Patient*in unter Asthmatherapie weiterhin wechselnde Symptome und wechselnde Lungenfunktionen auf, ist die Diagnose Asthma definitiv. Zeigt die Person zahlreiche Symptome und eine schlechte Lungenfunktion, sollte ein Step-up-Versuch gemacht werden (Tab. 1). Geht es der Person gut und istdie Lungenfunktion im Normalbereich, kann ein Step-down-Versuch unternommen werden, unter Abklärung eines möglichen Exazerbationsrisikos bzw. nach Exazerbationsanamnese.“ Dafür empfiehlt sich begleitend ein Selbstmonitoring mit Symptomtagebuch und Peakflow-Protokoll.

Bei den Kontrollen kommen die üblichenMonitoring-Tools zum Einsatz. Auch hier spielt die FeNO-Messung eine wichtige Rolle. „Sollte sich die Verdachtsdiagnose Asthma nicht bestätigen, muss die Suche nach der Ursache weitergehen und es sollten auch Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten wie Herzerkrankungen, Panikattacken, Eisenmangel etc. in Betracht gezogen werden, die ebenso chronische Atemnot hervorrufen können“, ergänzte Funk.

Update zum Asthmamanagement

Track 1 und 2 laut GINA

Zur Asthmatherapie laut GINA-Report² präsentierte Funk eine strukturierte Übersicht des Behandlungsregimes für Track 1 und 2, die das Therapiemanagement erleichtert. Bei Track 1 wird auf Stufe 1 und 2 die ICS/Formoterol-Kombination nur als Bedarfstherapie („antiflammatory reliever“; AIR) eingesetzt, ab Stufe 3 kommt die Wirkstoffkombination als Erhaltungstherapie und bei Bedarf („maintenance and reliever therapy; MART) zum Einsatz, wobei ab Stufe 3 die ICS-Dosierung gesteigert wird.

In Track 2 sollte auf Stufe 1 als Bedarfstherapie ein Beta-2-Sympathomimetikum mit kurzer Wirkdauer (SABA) mit einem ICS kombiniert werden, was laut Funk allerdings keine realistische Vorgabe darstellt: „Das macht kaum jemand, solange in Österreich noch keine Fixkombination verfügbar ist.“

Besser umsetzbar ist die Stufe 2 von Track 2, auf der ICS als Erhaltungstherapie vorgesehen ist: „Da gibt es viele Patient*innen, die täglich ICS und bei Bedarf SABA nehmen und gut damit laufen.“

Ab der Stufe 3 wird ICS in Kombination mit einem lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) als Erhaltungstherapie und bei Bedarf empfohlen, wobei auch hier die ICS-Dosierung gesteigert wird. Auf Stufe 5 kommen bei beiden Tracks LAMA (langwirksame Muskarinrezeptor-Antagonisten) und bei Bedarf Biologika dazu.

Voraussetzungen für AIR

Generell gilt die Empfehlung, Track 1 zu bevorzugen. „Allerdings sollten für die Stufe 1 und 2 gewisse Voraussetzungen auf Patient*innenseite erfüllt sein“, schränkte Funk ein. „Wir wissen, dass nur 2 von 5 Personen mit Asthma ein adäquates Symptomempfinden haben.“ Zusätzlich können Komorbiditäten wie eine Herzinsuffizienz bei einer Dekompensation asthmaähnliche Symptome hervorrufen, so Funk: „Für dieses Patient*innenkollektiv ist eine Erhaltungstherapie, z.B. mit ICS bei leichtem Asthma, besser geeignet als eine reine Bedarfsmedikation.“ Gab es schwere Exazerbationen in der Vergangenheit, ist eine unbegrenzte Erhaltungstherapie indiziert.

Als Voraussetzungen für AIR gelten zusammenfassend:

• verlässliche Symptomrezeption

• keine/stabile Komorbiditäten

• niedriges Exazerbationsrisiko

Einstieg in die Asthmatherapie

Zur Fragestellung, auf welcher Therapiestufe man bei neu diagnostiziertem Asthma bzw. nach längerer Symptomfreiheit einsteigen sollte, erklärte Funk: „In dieser Hinsicht ist GINA nicht so anwenderfreundlich.“ Als Alternative präsentierte Funk das Therapieregime einer neuseeländischen Expertengruppe. Sie stellt die Einstiegssymptomatik vereinfacht mit Formoterol/Budesonid und Formoterol/Beclometason dar, wobei auch andere Formoterol/ICS-Kombinationen dafür geeignet sind (Abb. 1).^3,4

„Treten maximal fünfmal pro Woche Symptome ausschließlich untertags auf und ist die Lungenfunktion normal, kann man noch mit einer Bedarfstherapie einsteigen. Bei allem, was darüber hinausgeht, ist eine Erhaltungstherapie indiziert“, fasste Funk das Schema zusammen.

Step-up/-down in „Eigenregie“

Weiters ging Funk auf die Möglichkeit ein, Asthmapatient*innen Anweisungen für einen Step-up bzw. Step-down in „Eigenregie“ anhand der Symptomatik zu geben. Eine Richtlinie für die Umsetzung ist die Frequenz der Bedarfstherapie: „Benötigt eine Person in der Woche zwischen 3 und 7 Hübe, soll die Bedarfstherapie beibehalten werden. Werden mehr als 7 Hübe benötigt, ist ein Step-up angezeigt, d.h. von der reinen Bedarfstherapie hin zur einer niedrig dosierten Erhaltungstherapie oder noch eine Stufe weiter, je nach vorherigem Status quo.“ Sind maximal 2 Bedarfshübe pro Woche notwendig, ist ein Step-down auf die vorherige Stufe möglich (Abb.1). Funk: „Dieses Schema kann man natürlich auch in der Ordination verwenden und kompetenten Patient*innen für die Eigenregie empfehlen.“

Schlechte Symptomkontrolle auf Track 2

„Es gibt immer wieder Personen, die unter Track 2 eine unzureichende Asthmakontrolle aufweisen“, so Funk. „Hier stellt sich die Frage, ob man auf die nächsthöhere Stufe in Track 2 oder zu MART in Track 1 wechseln soll.“ Eine aktuelle Metanalyse liefert dazu laut Funk praxisrelevante Daten:⁵ „Sie zeigen eindeutig, dass der Wechsel zu Track 1 und MART vorteilhaft in Hinsicht auf Asthmaexazerbationen ist. Auch die Asthmakontrolle und die Lungenfunktion profitieren laut dieser Metaanalyse vom Wechsel in Track 1.“

Tripletherapie und Exazerbationen

Eine weitere Metaanalyse verglich die Wirksamkeit der Asthmatherapie mit mittelhoch und hochdosierter ICS/LABA-Kombination bzw. mittelhoch und hochdosierter Tripletherapie (ICS/LABA/LAMA) in Hinblick auf die Vermeidung von Exazerbationen, wobei die Dosierungsangabe auf die ICS-Dosis bezogen ist.⁶

Hier konnte laut Funk untermauert werden, dass insbesondere die Hochdosis-Tripletherapie in Vergleich zu den Zweifachkombinationen einen eindeutigen Benefit bezüglich Exazerbationen bringt. Funks Conclusio: „Wenn Patient*innen unter ICS/LABA-Therapie ausgereizt sind und immer noch exazerbieren, sollte man ihnen eine Tripletherapie geben. Man darf sich nur für die Symptomkontrolle im Alltag nicht allzu viel erwarten, der Effekt ist für die Patient*innen weniger spürbar. Dafür vermindert die Tripletherapie die Exazerbationsrate. Und sie ist eine gute Alternative, bevor auf ein Biologikum eskaliert wird.“

Immuntherapie und Montelukast

Bei den Add-on-Therapien ging Funk auf die allergenspezifische Immuntherapie und den Leukotrien-Antagonisten Montelukast ein. In diesem Zusammenhang wies Funk darauf hin, dass eine aktuelle deutsche retrospektive Studie mit rund 80000 Asthmapatient*innen gezeigt hat, dass die Immuntherapie bei allergischer Rhinitis die Wahrscheinlichkeit einer Therapiedeeskalation erhöht und jene für eine schweren Exazerbation, eine Pneumonie und einen Krankenhausaufenthalt reduziert.⁷ „Auch jenseits von Studien kann man sagen, dass es sinnvoll ist, seine Patient*innen immer wieder darauf anzusprechen“, betonte Funk.

Hinsichtlich der Therapie mit Montelukast bemerkte er: „Diesbezüglich gibt es zwei Probleme. Erstens wirkt das Montelukast nicht so gut exazerbationspräventiv wie ein inhalatives Kortikosteroid, und zweitens ruft es bei Kindern und jungen Erwachsenen häufig psychiatrische Nebenwirkungen wie Albträume, Aggression, Angst, Depression, Schlaflosigkeit bis hin zu Suizidalitiät hervor.“

Auch angesichts einer Meldung der FDA von 2022 meinte Funk: „Daher sollte man sich mit dem Einsatz von Montelukast eher zurückhalten.“

Wie „leicht“ ist leichtes Asthma?

Eine sehr interessante Diskussion im GINA-Reportbetrifft die Definition von „leichtem“ Asthma.² Die Schweregrad-Einteilung bei Asthma ist laut Funk „seit Jahren im Fluss. Sie wurde rezent anhand der GINA-Stufentherapie festgemacht, wobei für schweres Asthma auch noch weitere Definitionen existieren. Im Zuge dieser Annäherung stellt sich die Frage: Was ist leichtes Asthma? Und wie leicht ist leichtes Asthma?“

Funk stellte klar, wie problematisch sich leichtes Asthma in der Praxis gestalten kann: „Patient*innen mit leichtem Asthma geht es oft lange gut, dann kommen Infekte wie Influenza dazu und auf einmal treten ernste Asthmaexazerbationen auf, die sogar kritisch krank machen können.“

Untersuchungen bestätigen, dass auch bei leichtem Asthma ein reales Risiko für ernsthafte Probleme besteht:

• 30–37% der Erwachsenen mit Asthmaanfällen,

• 16% der Personen mit fast tödlichem Asthma und

• 15–27% der an Asthma verstorbenen Menschen
  hatten lauten Studiendaten in den vergangenen drei Monaten weniger als einmal pro Woche Symptome.^9,10

Das liegt laut Funk daran, dass die Trigger für Exazerbationen wie die bereits erwähnten viralen Infekte, aber auch die Allergen- und Feinstaubexposition oder eine schlechte Therapieadhärenz nicht vorhersehbar sind. Daher sollte der Begriff „leichtes Asthma“ mit Vorsicht verwendet werden, da er eine harmlose Erkrankung suggeriert, so Funk. „GINA empfiehlt eine Taskforce, um den Begriff hinkünftig genau zu definieren. Ich finde, es ist vertretbar, von leichtem Asthma zu sprechen, aber man sollte den Patient*innen auch die Botschaft mitgeben, dass sie sicherstellen sollen, eine Bedarfsmedikation zur Hand zu haben.“

Sind Remissionen möglich?

Ist eine Remission bei Asthma möglich? Auch das sei eine Frage der Begriffsdefinition, so Funk. Er zitierte Lommatzsch et al., die folgende Kriterien für eine „Remission unter Therapie“ vorschlagen:¹¹

• Anhaltende Abwesenheit von Asthmasymptomen

• Anhaltende Abwesenheit von Asthma-Exazerbationen

• Stabile Lungenfunktion

• Keine Notwendigkeit einer Therapie mit systemischen Kortikosteroiden

Allgemein gibt es neben dem Begriff der „Remission unter Therapie“ auch jenen der „Remission ohne Therapie“ sowie eine „biologische Remission“, d.h. bioptisch gesichert, wie sie bei den chronisch-ent-zündlichen Darmerkrankungen vorkommt. Laut Funk könnte man ein gut eingestelltes bzw. gut kontrolliertes Asthma durchaus als Remission unter Therapie bezeichnen.

Weiters werden bei Asthma auch Remissionen ohne Behandlung beobachtet, wie Langzeitdaten von 119 Kindern mit allergischem Asthma, die 30 Jahre nachverfolgt wurden, belegen.¹² In diesem Fall waren 22% der untersuchten Kinder ohne Therapie nach 30 Jahren asthmafrei, d.h. sie wiesen keinerlei Symptome, einen negativen Provokationstest und keinen Bedarf an Medikation auf.

Auswahl der Biologikatherapie

Abschließend präsentierte Funk die verfügbaren biologischen Therapieoptionen: die Anti-IgE-Therapie, die Anti-IL5/IL5R- und Anti-IL4/13-Therapien. Zudem zeigte er den im Herbst 2022 zugelassenen monoklonalen Anti-TSLP-Antikörper Tezepelumab als panphänotypische Therapieoption sowie die Auswahlkriterien für eine Biologikatherapie (siehe dazu auch JATROS Pneumologie & HNO, Ausgabe 5/22).^13,14

Quelle:

Literatur: