«Wesentlich sind die Auswirkungen auf die Muskulatur»

<p class="article-content"><p><strong>Gibt uns die Metaanalyse¹ neue Hinweise, wie man bei einer Achillessehnenruptur vorgehen soll?</strong><br /> <strong>N. Espinosa:</strong> Obwohl sie gut gemacht ist, kann auch diese Studie keine klare Aussage geben, ob man operieren oder konservativ behandeln soll. Bei den operierten Patienten finden sich zwar geringere Rerupturraten. Aber auch wenn diese Unterschiede &ndash; im Vergleich zu den nicht operierten Patienten &ndash; statistisch signifikant ausfallen, zeigen die effektiven Werte kaum grosse Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Andererseits traten bei den operierten Patienten h&auml;ufiger Komplikationen auf. Das wundert nicht, wenn man die klassischen grossen Zug&auml;nge betrachtet. Bei minimal invasiven Techniken sind die Komplikationsraten sehr gering und k&ouml;nnen das Ergebnis teilweise wieder relativieren. Dies wurde aber nicht explizit untersucht.</p> <p><strong>Welchem Patienten raten Sie zur Operation, welchem zum konservativen Vorgehen?</strong><br /> <strong>N. Espinosa:</strong> Ich neige dazu, fast alle Patienten operativ zu behandeln, um eine ad&auml;quate Spannung der Sehne zu erzielen. Ich bin der Meinung, dass dies das wichtigste Element bei der Behandlung von Achillessehnen darstellt. Es muss alles unternommen werden, um die Muskulatur, also den Triceps surae, zu sch&uuml;tzen beziehungsweise zu erhalten. Die Erfahrungen aus der Rotatorenmanschetten- Forschung und die wenigen Arbeiten unserer Gruppe st&uuml;tzen diese Sichtweise, es bedarf aber weiterer Untersuchungen. Es kann sein, dass in Zukunft diese Annahme weiter best&auml;tigt oder vielleicht wieder verworfen wird.</p> <p><strong>Welche Patienten operieren Sie nicht?</strong><br /> <strong>N. Espinosa:</strong> Nur die, die sich nicht operieren lassen wollen, oder Patienten mit erh&ouml;htem Risiko f&uuml;r Wundheilungsst&ouml;rungen, also etwa diejenigen mit Durchblutungsst&ouml;rungen durch eine periphere arterielle Verschlusskrankheit. Mithilfe minimal invasiver Verfahren kann die Rate der Komplikationen auf fast null Prozent gesenkt werden. Ausserdem erlaubt die operative Behandlung eine sofortige Belastbarkeit in einem Gipsstiefel, w&auml;hrend man bei der konservativen Therapie f&uuml;r ein gutes Ergebnis engmaschig kontrollieren muss, um sicherzustellen, dass die Stumpfenden der Sehne in korrekter Position abheilen.</p> <p><strong>Nicola Maffulli und Giuseppe Peretti schreiben in einem begleitenden Editorial,² dass das konservative Vorgehen h&auml;ufiger zu einer verl&auml;ngerten Achillessehne f&uuml;hrt. Spricht das nicht per se gegen eine konservative Therapie?</strong><br /><strong>N. Espinosa:</strong> Die Kollegen sprechen ein wesentliches Problem an. Bei chronischen Sehnenrupturen kann die Ultrastruktur im Muskel gest&ouml;rt werden. Der Verlust der Sehnenspannung mit damit verbundener Retraktion der Sehne f&uuml;hrt zur &Auml;nderung des sogenannten Pennationwinkels im Muskelbauch. Die dadurch entstehenden vergr&ouml;sserten R&auml;ume zwischen den Muskelfasern werden mit Fett gef&uuml;llt und verhindern im Endeffekt eine R&uuml;ckf&uuml;hrung in die physiologische Ausrichtung. Dies kann auch bei Achillessehnenrupturen und dem Triceps surae geschehen. Wird die Sehne bei der konservativen Behandlung nicht ordentlich gespannt, k&ouml;nnte es zu den erw&auml;hnten Effekten kommen und der Muskel auf Dauer irreversibel gesch&auml;digt werden. Diese Annahmen st&uuml;tzen sich vor allem auf Studien im Schulterg&uuml;rtel, wo die muskul&auml;ren Alterationen bei chronischen Rotatorenmanschettenrupturen untersucht wurden. Bei Achillessehnenrupturen haben wir noch nicht so viele Daten, sodass letztendlich meine Aussagen spekulativ bleiben, bis wir mehr Studien haben. Die Studien unserer Arbeitsgruppe geben aber Hinweise darauf, dass es auch bei der Achillessehne so sein k&ouml;nnte wie an der Schulter.</p> <p><strong>Was haben Sie herausgefunden?</strong><br /> <strong>N. Espinosa:</strong> Dass bei chronischen Achillessehnenrupturen beim Menschen eine fettige Infiltration der Muskulatur eintreten kann, die ihrerseits zur irreversiblen Sch&auml;digung des Muskels f&uuml;hrt. Dies wiederum k&ouml;nnte eine funktionelle Behinderung zur Folge haben.³ Die Arbeitsgruppe um Booth et al. zeigte bei Hasen, denen die Achillessehne verl&auml;ngert worden war, dass es ebenfalls zu einer fettigen Infiltration in der Muskulatur kommt.⁴ Auch unsere weiteren Untersuchungen am Menschen best&auml;tigten das.⁵ Aber nochmals: Diese Studien alleine reichen keinesfalls aus, um zu beweisen, dass eine konservative Therapie in jedem Fall zu einer funktionellen Einbusse infolge fettiger Infiltration f&uuml;hrt.</p> <p><strong>Ihr Fazit?</strong><br /> <strong>N. Espinosa:</strong> Die Debatte, ob operativ oder konservativ, wird kein Ende finden, bis wir eine klare Aussage &uuml;ber die Auswirkungen der einzelnen Therapieformen auf die Muskulatur machen k&ouml;nnen. Dies ist in meinen Augen der wesentliche Teil der ganzen Diskussion, wird aber oft vergessen. Der Fuss funktioniert, weil die Muskulatur ihn kontrolliert und steuert. Die Sehne ist das zwischengeschaltete funktionelle Element.</p> <p><br /><em>Lesen Sie auch:</em> <a href="https://at.universimed.com/fachthemen/1000001616">Achillessehnenruptur: Operation oder konservativ?</a></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Ochen Y et al.: BMJ 2019; 364: k5120 <strong>2</strong> Maffulli N, Peretti GM: BMJ 2019; 364: k5344 <strong>3</strong> Hoffmann A et al.: Eur Radiol 2011; 21: 1996-2003 <strong>4</strong> Booth BA et al.: Foot Ankle Int 2009; 30: 778-82 <strong>5</strong> Rahm S et al.: Foot Ankle Int 2013; 34: 1100-10</p> </div> </p>