Telemedizin in der THS-Nachsorge

Die postoperative Programmierung der Tiefenhirnstimulation (THS) ist entscheidend für den Therapieerfolg bei der Parkinsonkrankheit, erfordert aber häufige Vorstellungen in spezialisierten Zentren. Eine prospektive, randomisierte multizentrische Studie aus Deutschland (REMOTE)¹ zeigt nun, dass eine telemedizinische THS-Nachsorge nach standardisierter Ersteinstellung hinsichtlich der motorischen Wirksamkeit der konventionellen Präsenzbetreuung nicht unterlegen ist. Damit könnte die telemedizinisch gestützte Programmierung ein wichtiger Baustein zukünftiger hybrider Versorgungskonzepte werden.

Mit dem demografischen Wandel und der damit verbundenen steigenden Inzidenz neurodegenerativer Erkrankungen wird ein erhöhter Betreuungsbedarf erwartet. Bereits heute ist die nötige Betreuung von Parkinsonpatient:innen nach einer THS jedoch eine Hürde durch die nötige Anfahrt. Welches Potenzial könnten hier Remote-Leistungen bieten?

Warum Remote-THS-Programmierung relevant ist

Die tiefe Hirnstimulation des Nucleus subthalamicus (STN-THS) ist eine etablierte Therapie bei fortgeschrittener Parkinsonkrankheit, insbesondere beim Vorliegen von Wirkungsfluktuationen. Der postoperative Nutzen hängt jedoch nicht allein von der korrekten Elektrodenlage ab, sondern wesentlich von der optimalen Anpassung der Stimulationsparameter. Diese Nachsorge erfolgt traditionell vor Ort in spezialisierten Zentren. Für viele Patient:innen bedeutet dies wiederholte Reisen, organisatorischen Aufwand und eine zusätzliche Belastung in einer Phase, in der Mobilität, Tagesform und Begleiterkrankungen die Versorgung erschweren können.^2,3 Telemedizinische Konzepte sind in der Bewegungsstörungsmedizin zunehmend etabliert. Für die THS-Programmierung war die Evidenz bislang jedoch überwiegend retrospektiv oder durch nicht randomisierte Designs limitiert.⁴ Die REMOTE-Studie adressiert diese Lücke, indem sie ein Remote-only-Follow-up nach initialer stationärer Programmierung direkt mit der konventionellen ambulanten Nachsorge vergleicht.

Design der REMOTE-Studie

Die REMOTE-Studie war eine prospektive, randomisierte, offene multizentrische Non-Inferiority-Studie an sechs deutschen Zentren. Eingeschlossen wurden Erwachsene mit Parkinsonkrankheit nach bilateraler STN-THS. Alle Teilnehmenden erhielten zunächst eine standardisierte persönliche Ersteinstellung. Anschliessend erfolgte die Randomisierung in eine konventionelle Vor-Ort-Nachsorge oder eine ausschliesslich telemedizinische THS-Programmierung über eine sichere Plattform mit Videokonsultation und Fernanpassung der Stimulationsparameter. Primärer Endpunkt war der MDS-UPDRS-Part-III-Score nach 90 Tagen im Medication-on/Stimulation-on-Zustand. Die vorab definierte Nichtunterlegenheitsgrenze betrug 5 Punkte. Insgesamt wurden 52 Patient:innen randomisiert; in die Per-Protocol-Analyse gingen 26 Patient:innen in der Standardgruppe und 22 Patient:innen in der Remote-Gruppe ein.

Primärer Endpunkt: Nichtunterlegenheit erreicht

Beide Gruppen zeigten nach drei Monaten eine deutliche motorische Verbesserung. In der Standardgruppe verbesserte sich der mediane MDS-UPDRS III von 38,0 auf 13,0 Punkte, in der Remote-Gruppe von 30,5 auf 10,5 Punkte. Die mediane Differenz zwischen den Gruppen betrug –2,5 Punkte (95%CI: –9,0 bis 2,0) und erfüllte damit das präspezifizierte Nichtunterlegenheitskriterium (Abb. 1).

Sekundäre Endpunkte und Sicherheit

Auch die sekundären klinischen Endpunkte waren weitgehend vergleichbar. MDS-UPDRS-Gesamtwert, Lebensqualität gemessen mit dem PDQ-39-Score, nichtmotorische Skalen und die globale Patientenzufriedenheit unterschieden sich nicht wesentlich zwischen den Gruppen. Die dopaminerge Medikation wurde in beiden Armen reduziert, in der Standardgruppe jedoch stärker; dieser Befund ist im Kontext des pragmatischen Studiendesigns zu interpretieren, da postoperative THS-Versorgung immer eine Kombination aus Stimulationsanpassung und Medikamentenmanagement darstellt. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten in ähnlicher Häufigkeit auf (11,5% in der Standardgruppe, 15,3% in der Remote-Gruppe); Todesfälle wurden nicht berichtet. Damit ergab sich kein Hinweis auf ein relevantes zusätzliches Sicherheitsrisiko der telemedizinischen Betreuung.

Nicht für jede Situation gleich geeignet

Die Studie zeigt zugleich die Grenzen eines rein telemedizinischen Ansatzes. Vier Patient:innen der Remote-Gruppe hatten protokolldefinierte interkurrierende Ereignisse; bei zwei Patient:innen war aufgrund persistierender Gangprobleme und unzureichender Symptomkontrolle ein Wechsel in die Präsenzbetreuung erforderlich. Gerade Gang, Haltung, Gleichgewicht und komplexe Stimulationsnebenwirkungen lassen sich per Video nicht immer ausreichend beurteilen. Daraus ergibt sich weniger ein «Entweder-oder-» als vielmehr ein hybrides Modell: Routinekontrollen, Feinanpassungen und Verlaufsgespräche können telemedizinisch erfolgen, während unklare klinische Verschlechterungen, relevante Gangstörungen oder technische Probleme weiterhin eine persönliche Untersuchung erfordern. Ähnliche Überlegungen werden auch durch neuere randomisierte Daten zur internetbasierten THS-Optimierung unterstützt.

Einordnung für die Versorgung

Für die klinische Praxis ist die wichtigste Botschaft, dass Remote-THS-Programmierung nach persönlicher Ersteinstellung nicht nur technisch machbar, sondern in der frühen postoperativen Phase klinisch wirksam und kurzfristig sicher sein kann. Besonders profitieren könnten Patient:innen mit weiter Anreise, eingeschränkter Mobilität oder begrenztem Zugang zu spezialisierten THS-Zentren. Künftige Studien sollten klären, wie stabil diese Ergebnisse über längere Zeiträume bleiben, welche Patientengruppen besonders geeignet sind und ob sich durch Remote-Modelle auch Versorgungsaufwand und Kosten reduzieren lassen. Die Vergütung telemedizinischer Leistungen muss künftig strukturiert entwickelt werden.

Literatur: