Rehabilitation bei Kopfschmerzen – ist das noch zeitgemäss?

Seit der Zulassung der CGRP-Therapien wird zunehmend gefragt, ob aufwendige multimodale Rehabilitationsprogramme bei chronischen Kopfschmerzen noch zeitgemäss sind. Ein Erfahrungsbericht aus 15 Jahren stationärer Kopfschmerzbehandlung in Bad Zurzach zeigt: ja – allerdings mit verändertem Stellenwert innerhalb der Therapielandschaft.

Ein Nischenangebot mit Tradition

Stationäre, multimodale Kopfschmerzprogramme gibt es in Europa nur noch an einer Handvoll Zentren: neben Zentren in der Schweiz in Deutschland in Königstein im Taunus und Kiel oder teilstationär in Kopenhagen. Verglichen mit der ambulanten Versorgung, in der allein in der Schweiz jährlich mehrere Tausend Patientinnen und Patienten neue Akut- oder Prophylaxesubstanzen erhalten, ist die Zahl der stationär behandelten Fälle mit schätzungsweise 100–150 pro Jahr und Zentrum klein. Das wirft die titelgebende Frage auf: Lohnt sich dieser Aufwand noch, wenn gleichzeitig immer wirksamere medikamentöse Optionen zur Verfügung stehen?

Drei Säulen, ein Ziel

Die Behandlungsphilosophie bei Migräne folgt dem aus der Schweizer Altersvorsorge bekannten Drei-Säulen-Prinzip: medikamentöse Akutbehandlung, medikamentöse Prophylaxe und als dritte Säule nichtmedikamentöse Optionen. Stationäre Programme unterscheiden sich von der ambulanten Versorgung, sondern vor allem durch den expliziten Fokus auf die dritte Säule: Aktivierung durch Physiotherapie und Ausdauertraining, Entspannungsverfahren (z.B. progressive Muskelrelaxation, Tai-Chi), Schmerzcoaching (i.d.R. Verhaltenstherapie) sowie bei Bedarf Massagetherapie.¹

Dass auch niederschwellige, ambulante Interventionen wirksam sein können, zeigt eine eigene Studie: Eine monatliche telefonische Beratung durch spezialisierte Pflegefachpersonen («Headache Nurses») reduzierte über sechs Monate die migränebedingte Belastung signifikant.² Auch eine App-basierte, vor dem KI-Zeitalter programmierte Chatbot-Begleitung mit Elementen von Edukation, Aktivität mit Sport und Entspannungstechniken verbesserte das allgemeine Wohlbefinden und korrelierte negativ mit der Kopfschmerzfrequenz.^3,4 Die App «BalanceUP» wird dank einer Stiftungsfinanzierung voraussichtlich im laufenden Jahr 2026 ausserhalb der Studienumgebung weitergeführt.

Der Wandel der MÜKs-Definition

Die diagnostischen Kriterien des Me-dikamentenübergebrauchskopfschmerzes (MÜKs, auch «medication overuse headache» – MOH) haben sich über die Zeit verändert: Anfangs liess sich die Diagnose formal nur retrospektiv nach erfolgreichem Entzug stellen – spezifisch, aber ein Zirkelschluss. Die aktuelle ICHD-3-Klassifikation ist sensitiver und definiert MÜKs bereits anhand der Frequenz und der Häufigkeit der Einnahme von Akutmitteln (≥15 Kopfschmerztage/Monat und ≥10 Einnahmetage), operativ und therapeutisch ist diese somit besser nutzbar. Die Prävalenz liegt seit Jahren stabil bei rund 1% der Allgemeinbevölkerung, respektive 5–10% aller Patient:innen mit Migräne. Dabei sind durchaus bereits Kinder und Jugendliche betroffen. In einer Arbeit von Wanner Schmid und Kollegen wurde bei einem relevanten Teil von rund 200 Patient:innen einer interdisziplinären Schmerzsprechstunde die Diagnose eines MÜKs gestellt, obschon meistens kein Kopfschmerz am Beginn der Erkrankung stand.⁵ Auch bei posttraumatischen Kopfschmerzen nach HWS-Distorsion erfüllte die Hälfte die Kriterien für einen MÜKs genauso wie für eine Migräne – ein möglicher Hinweis auf gemeinsame pathophysiologische Mechanismen der Chronifizierung (Abb. 1).^6,7

Abb. 1: Diagnose nach ICHD-3 bei der Aufnahme ins Spital (n=100)

Was hat sich durch CGRP-Antikörper verändert?

Studien mit CGRP-Antikörpern bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Migräne und Medikamentenübergebrauch zeigten eine vergleichbare Wirksamkeit unabhängig vom Übergebrauchsstatus.⁸ Eine US-amerikanische Arbeitsgruppe ging noch einen Schritt weiter und untersuchte explizit Patient:innen mit MÜKs: Diese Patient:innen, die im Schnitt 16–17 Kopfschmerztage pro Monat angaben, profitierten unter der neuen Substanz deutlich, ganz ohne vorherigen Entzug.⁹ Dies widerspricht dem lange gültigen Dogma, eine Migräneprophylaxe wirke erst nach erfolgreichem Absetzen der überbeanspruchten Akutmedikation.

Klinisch bedeutet das: Ein Entzug ist heute seltener zwingend notwendig. Wo eine Verbesserung der Kopfschmerzen durch eine ambulante Optimierung der Akuttherapie und der medikamentösen Prophylaxe nicht gelingt, bleibt der stationäre Entzug mit anschliessender multimodaler Kopfschmerzrehabilitation eine wertvolle Option, gerade bei langer Erkrankungsdauer, gescheiterten ambulanten Versuchen oder hoher psychosozialer Komorbidität.

Eigene Verlaufsdaten: anhaltende Wirkung

Eine retrospektive Auswertung von Patient:innen mit MÜKs, die das stationäre Programm der RehaClinic Bad Zurzach durchliefen, zeigte zwar weiterhin eine reduzierte Lebensqualität im Vergleich zur Normalbevölkerung, gemessen mit dem SF-36-Score, und war vergleichbar mit einer österreichischen Kohorte (Publikation in Vorbereitung).^10,11 Nach Abschluss der Rehabilitation reduzierte sich die Kopfschmerzfrequenz jedoch von praktisch durchgehend ≥15 Tagen/Monat (bei >75% täglich auftretend) deutlich, und dieser Effekt blieb bei Nachbefragung bis zu zwei Jahre nach Austritt weitgehend erhalten. Rückfallraten sind trotzdem nennenswert und in der Literatur mit 30–40% beschrieben.

Eine laufende prospektive Studie bestätigt dieses Bild: Die SF-36-Werte verbessern sich kontinuierlich vom Eintritt bis zur 12-Monats-Nachkontrolle. Bemerkenswert ist, dass sich die körperliche Funktion vereinzelt kaum verändert, während psychosoziale Dimensionen deutlich profitieren – ein Hinweis darauf, dass der Nutzen der Rehabilitation weniger in der reinen Schmerzreduktion als in der Wiederherstellung von Teilhabe und Funktionsfähigkeit liegt, wie wir das von der International Classification of Functioning, Disability & Health (ICF, Abb. 2) kennen.

Abb. 2: Schema nach der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO

Fazit: zeitgemäss und neu positioniert

Die stationäre, multimodale Kopfschmerzrehabilitation bleibt zeitgemäss –ihre Rolle hat sich aber verschoben. Sie ist nicht mehr die einzig mögliche Reaktion auf den Medikamentenübergebrauch, seitdem CGRP-Antikörper auch ohne vorherigen Entzug wirksam sind. Ihr Mehrwert liegt heute vor allem in der intensiven, multiprofessionellen Betreuung komplexer Patientinnen und Patienten mit ausgeprägter psychosozialer Belastung und Funktionsverlust.