Den isolierten neurologischen Patienten gibt es nur selten

Viele Patienten, die wegen neurologischer Symptome den Facharzt aufsuchen, leiden auch unter Komorbiditäten. Diese zu (er)kennen, über Therapieoptionen Bescheid zu wissen bzw abschätzen zu können, ob man die Behandlung selbst managen oder einen Fachkollegen hinzuziehen sollte, ist essenziell für eine gute Patientenversorgung. Hier zwei Beispiele für häufige Komorbiditäten bei neurologischen Patienten.

Delir: der verwirrte Patient im neurologischen Setting

Das Delir ist im DSM-V und in der ICD-10 und -11 definiert als akute, höhergradige Störung von Hirnfunktionen durch krankheitsbedingte oder toxische, primäre oder sekundäre Schädigungen. Diese können sich auf den Ebenen Aufmerksamkeit, Kognition, Wahrnehmung, Emotionen, Psychomotorik, Schlaf-wach-Zyklus auswirken. Delire entwickeln sich graduell und zeigen typischerweise einen fluktuierenden Verlauf. Dies macht die Diagnose schwierig.

Risikofaktoren für ein Delir

• Alter ≥ 65 Jahre

• neurokognitive Störungen oder ein früheres Delir

• Multimorbidiät und Polypharmazie

• Frailty, ungünstiger Ernährungsstatus, Immobilität

• Dehydrierung, Elektrolytstörung

• Hypoxie

• Infekte und Infektionen

• Schmerzen

• Harnverhalt oder Katheter, Obstipation

• Seh- und Hörstörungen, Reizdeprivation, Ortsveränderung

• Schlafmangel, psychophysiologische Stressoren

• Substanzabhängigkeit oder Entzug

Neurologische Diagnosen, die zu einem Delir disponieren

• Demenzen

• Morbus Parkinson

• zerebrovaskuläre Erkrankungen

• entzündliche Erkrankungen des Gehirns

• Schädel-Hirn-Traumen

• medikamentöse oder toxische Einwirkungen

• metabolische Störungen

• Epilepsien

• chirurgische Eingriffe

Medikamente, die die Entstehung eines Delirs begünstigen können

• Anticholinergika

• L-Dopa, Dopaminagonisten

• Antihistaminika

• Antibiotika

• Opiate

• Kardiaka

• Immuntherapeutika

• Antidepressiva

• Antiepileptika

Im Management des Delirs istdie rasche Diagnose von großer Bedeutung, daher sollte auf Vorzeichen (Veränderung im Denken, Wahrnehmen, Verhalten, in den Emotionen, besonders lebhafte Träume usw.) besonders geachtet werden. Zu Beginn des Managements des Delirs stehen nichtmedikamentöse Maßnahmen wie die Durchführung einer Basisdiagnostik (Erhebung der Vitalparameter, Sichtung von Vorbefunden und Erhebung von Akutbefunden) und die besondere Zuwendung durch die Pflege, um den Patienten durch Aufmerksamkeit, Kommunikation, angepasste Lichtverhältnisse und das Einbinden von vertrauten Personen die Situation der der ungewohnten Umgebung abzumildern.

Eingesetzt werden können: Neuroleptika (Haloperidol, Risperidon, Clozapin, Quetiapin, Aripiprazol), Benzodiazepine (Lorazepam), Alpha-2-Agonisten (Dexmeditomidin, Clonidin), Melatonin, Opiate, Phenobarbital oder Propofol. Bei Neuroleptika ist auf unerwünschte Wirkungen zu achten: aktue Dystonie, Parkinsonsyndrom, tardive Dyskinesien, QT-Zeit-Verlängerung, ventrikuläre Arrhythmie, Hypotonie, Rhabdomyolyse, malignes neuroleptisches Syndrom etc. Die medikamentöse Behandlung des Delirs sollte nach dem Prinzip „low and slow“und so kurz wie möglich erfolgen.

Therapie von Vorhofflimmern

Smartwatches als Diagnosetool

Das digitale Zeitalter hat in den letzten Jahren seinen Weg auch in die Kardiologie gefunden. Viele neue Tools zum Screening von Patienten auf Vorhofflimmern (Vhf) haben sich etabliert, beispielsweise Smartphone-Apps, Smartwatches und andere EKG-Devices. Sie bieten die Möglichkeit,Vhf schneller zu detektieren und Katheterablationen effektiveranzubieten.

Unterscheiden kann man bei diesen Tools verschiedene Modelle:zunächst elektrodenbasierte Geräte, die oft auch vom Patienten selbst initiiert werden. Mittels externer Elektroden in Smartphone-Apps oder Smartwatches kann er EKG-, Herzfrequenz- und Herzrhythmusaufzeichnungen erstellen und dem Arzt präsentieren. Weiters gibt es kamerabasierte Elemente, die Photoplethysmografie einsetzen. Die Aufzeichnung erfolgt ebenfalls mittels Smart-Devices – es werden Herzfrequenz und Regularität dokumentiert.¹ Kamerabasierte Applikationen sind breit verfügbar. Sie können zum Screening der Patienten und vor allem auch zur Nachkontrolle des Patienten (Selbstkontrolle zu Hause) eingesetzt werden.

Die Guidelines zum Vhf wurden 2020 überarbeitet.Eine wichtige Neuerung betrifft eben diese Smart-Devices: Aufzeichnungen mittels Smart-Apps werden darin als ausreichend für die Diagnose von Vhf etabliert, wenn dabei auch ein EKG geschrieben wird (ein Einkanal-EKG über 30 Sekunden von einer Smartwatch wäre hier z.B. bereits ausreichend). Verdachtsfälle auf Basis einer kamerabasierten Anwendung müssen daher zusätzlich mittels EKG bestätigt werden.

Die drei Therapiesäulen bei Vhf

Antikoagulation und Insultprävention

Hier kommt der CHA₂DS₂-VASc zum Tragen. Als Niedrigrisikopatienten gelten Frauen mit einem Score von 1 und Männer mit einem Score von 0. Bei Werten darüber (Frauen ≥ 2 und Männer ≥ 1) soll den Patienten eine Insultpräventation angeboten werden. Die Dauer der Antikoagulation sollte vom individuellen Insultrisiko abhängig gemacht werden. Ein für die Praxis relevantes Positionspapier zur Antikoagulation (NOAK-Dosierung, Follow-up, Pausieren bei Eingriffen, Interaktionen) wurde 2021 veröffentlicht.²

Bessere Symptomkontrolle

Hierunter fällt zum einen die Frequenzkontrolle (mittlere Herzfrequenz unter 110/min) mittels Betablocker, Digitalis, Amiodaron oder eines Schrittmachers/einer AV-Knoten-Ablation. Zum anderen ist in bestimmten Fällen eine Rhythmuskontrolle (akut oder in Langzeittherapie) zu erwägen. Für eine Rhythmuskontrolle sprechen ein junges Alter der Patienten, kurze Episodendauer, Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie, geringe Vorhofvergrößerung, wenige Komorbidiätten und das Fehlen einer strukturellen Herzerkrankung.

Komorbiditäten und Risikofaktorenmanagement

Um den Therapieerfolg der Katheterablation zu unterstützen, sollten folgende Kriterienbeachtet werden:

• Guideline-konformes Hypertoniemanagement

• Guideline-konformes Hyperlipidämiemanagement

• Steigerung der physischen Aktivität

• Diagnose und Management einer obstruktiven Schlafapnoe

• Reduktion von Tabak- und/oder Alkoholkonsum bzw. Karenz

• Kontrolle von Übergewicht (BMI-Ziel <27 kg/m²)

• Kontrolle von Hyperglykämie (HbA_1c-Ziel < 6,5%)

Quelle:

Literatur: