Diagnostik und Therapie der hypertroph-obstruktiven Kardiomyopathie im Wandel

Bei der hypertroph-obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) entscheidet nicht allein die Wanddicke, sondern vor allem die konsequente Erfassung einer Obstruktion über den weiteren Behandlungspfad. Neben Betablockern und invasiven septalen Reduktionsverfahren haben Myosin-Inhibitoren das therapeutische Spektrum deutlich erweitert. Gleichzeitig bleiben sowohl die Prävention des plötzlichen Herztods (SCD) als auch die Therapie des Vorhofflimmerns zentrale Themen der Langzeitbetreuung.

Diagnose sichern und Differenzial-diagnosen ausschließen

Eine hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) liegt bei Erwachsenen vor, wenn mindestens ein linksventrikuläres Myokardsegment eine Wanddicke ≥15mm aufweist und keine andere Ursache die Hypertrophie ausreichend erklärt.¹ Bei familiärer HCM oder einer gesicherten pathogenen genetischen Variante können bereits 13–14mm diagnostisch relevant sein.¹ Typische Beschwerden sind Belastungsdyspnoe, Angina pectoris, Palpitationen sowie Präsynkopen oder Synkopen. Zur Familienanamnese gehören eine bekannte HCM bei Verwandten 1.Grades und insbesondere ein HCM-assoziierter SCD.¹

Im 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) können klassische Hypertrophiezeichen wie ein erhöhter Sokolow-Lyon-Index auftreten. Häufig finden sich zusätzlich Repolarisationsstörungen mit ST-Senkungen oder T-Negativierungen sowie pathologische Q-Zacken.² Ein Systolikum verstärkt bei passender Klinik den Verdacht auf einen obstruktiven Phänotyp. Bei linksventrikulärer Hypertrophie müssen vor allem eine langjährige arterielle Hypertonie sowie eine Aortenklappenstenose als Ursache ausgeschlossen werden. Je nach klinischem Phänotyp sind eine kardiale Amyloidose, Morbus Fabry sowie weitere Speichererkrankungen in Betracht zu ziehen.¹ Zur Basis- und Risikoevaluation gehören die Echokardiografie mit Provokation, die kardiale Magnetresonanztomografie (CMR) mit „late Gadolinium enhancement“ (LGE) und ein Langzeit-EKG zur Erfassung von nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardien (NSVT) sowie Vorhofflimmern. Genetische Beratung und Testung unterstützen die ätiologische Einordnung und das Familienscreening.¹ Bei aktuellen oder ehemaligen Leistungssportler:innen ist außerdem eine gezielte Trainingsanamnese zur klinischen Beurteilung unerlässlich.³

Obstruktion aktiv suchen

Eine LVOTO (Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts, „left ventricular outflow tract obstruction“) beginnt definitionsgemäß bei maximalem Gradienten ≥30mmHg. Für eine gradientengerichtete Therapie ist in der Regel ein Ruhe- oder provozierter Gradient≥50mmHg entscheidend.¹ Etwa ein Drittel der Patient:innen zeigt die Obstruktion bereits in Ruhe, bei einem weiteren Drittel lässt sie sich durch gezielte Manöver provozieren. Zusätzlich kann bei HOCM eine systolische Vorwärtsbewegung der Mitralklappe („systolic anterior motion“, SAM) oft mit einer funktionellen Mitralinsuffizienz einhergehen, die häufig in einer deutlichen Dilatation des linken Vorhofs resultiert.²

Die Echokardiografie erfasst zunächst den LVOT-Gradienten in Ruhe. Bleibt er unter dem relevanten Schwellenwert, folgen Provokationsmanöver wie Valsalva oder Kniebeugen.² Bei symptomatischen Patient:innen mit weiterhin fehlendem Gradienten≥50mmHg kann eine Belastungsechokardiografie eine belastungsabhängige LVOTO aufdecken. Eine Dobutamin-Stressechokardiografie wird hingegen u.a. aufgrund einer erhöhten Arrhythmieneigung in den Leitlinien nicht empfohlen.¹

Medikamentöse Therapie und Alltag

Bei symptomatischer LVOTO bilden nicht vasodilatierende Betablocker die bevorzugte Erstlinientherapie. Bei Unverträglichkeit oder unzureichender Wirkung kommen Verapamil oder Diltiazem infrage.¹ Vasodilatierende Medikamente wie Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer), Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor-Blocker und Dihydropyridin-Kalziumantagonisten können durch eine Senkung der Nachlast die Obstruktion verstärken. Bei ausgeprägter symptomatischer LVOTO empfiehlt es sich, diese Substanzen möglichst zu vermeiden und nur bei zwingender Begleitindikation vorsichtig einzusetzen.² Diuretika können bei ausgeprägter Stauung, wie bei Beinödemen, in niedriger Dosis ebenfalls vorsichtig eingesetzt werden, wobei die Behandlungsdauer so kurz wie möglich gehalten werden sollte.¹

Regelmäßige leichte bis moderate körperliche Aktivität ist empfohlen. Vor intensivem oder kompetitivem Sport empfiehlt die europäische Sportleitlinie eine individuelle Beurteilung von Symptomen, SCD-Risiko, LVOTO, Blutdruckreaktion und belastungsinduzierten Arrhythmien.³ Im Alltag helfen eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, die Vermeidung von Dehydratation, eine konsequente Behandlung von Adipositas, Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie und Schlafapnoe sowie anderer Komorbiditäten. Da Beschwerden und LVOT-Gradient postprandial zunehmen können, sollten Patient:innen diesen Zusammenhang bei ihrer Ernährungsplanung ebenfalls berücksichtigen.²

Mavacamten: vom Studienprogramm in die Praxis

Mavacamten ist in der Europäischen Union für Erwachsene mit symptomatischer HOCM in NYHA-Klasse II–III zugelassen.⁴ Bei symptomatischer LVOTO mit einem Ruhe- oder provozierten LVOT-Gradienten≥50mmHg und persistierenden Beschwerden trotz Erstlinientherapie bietet der reversible kardiale Myosin-Inhibitor eine gezielte Zweitlinienoption.¹ Vor Therapiebeginn müssen LVEF, CYP2C19-Metabolisierer-Status, relevante Arzneimittelinteraktionen sowie Nieren- und Leberfunktion bekannt sein. Eine LVEF<55% schließt den Therapiebeginn aus.⁴

Die Dosis orientiert sich an LVEF, klinischem Ansprechen und Valsalva-LVOT-Gradient. In der Einstellungsphase erfolgen echokardiografische Kontrollen nach 4 und 8 Wochen. Bei stabiler Erhaltungsdosis lassen sich die Kontrollintervalle abhängig von der LVEF auf drei bis sechs Monate verlängern. Bei LVEF<50% muss die Therapie vorerst pausiert und nach 4 Wochen reevaluiert werden.⁴

Für Patient:innen, die bereits für eine invasive, septale Reduktionstherapie (SRT) vorgesehen waren, liefert VALOR-HCM besonders relevante Daten. Nach 56 Wochen erfüllten im ursprünglichen Mavacamten-Arm nur noch 8,9% den kombinierten Endpunkt für eine SRT-Eignung bzw. tatsächlich durchgeführte SRT. Gleichzeitig besserten sich 93% um mindestens eine NYHA-Klasse. Der Ruhegradient sank im Mittel um 34,0mmHg, der Valsalvagradient um 45,6mmHg. Auch laborchemisch konnte eine deutliche Reduktion von N-terminalem pro-B-Typ-natriuretischem Peptid (NT-proBNP) sowie Troponin-I gezeigt werden.⁵

MAVA-LTE bestätigt den anhaltenden Effekt bis Woche 180. Die mittleren Gradienten sanken gegenüber dem Ausgangswert um 40,3mmHg in Ruhe und um 55,3mmHg unter Valsalva. 77,9% verbesserten sich um mindestens eine NYHA-Klasse. Vorübergehende LVEF-Abfälle unter 50% traten bei 8,7% auf und waren nach entsprechender Therapieunterbrechung reversibel.⁶

Daten aus der klinischen Routine ergänzen diese Ergebnisse. In COLLIGO-HCM erreichten nach 24 Wochen 90,3% einen Ruhegradienten≤30mmHg und 76,8% einen Valsalvagradienten≤30mmHg. 60,1% besserten sich um mindestens eine NYHA-Klasse, die mittlere LVEF blieb im Verlauf bei mindestens 61%. Aufgrund einer LVEF≤50% pausierten 4,0% die Therapie vorübergehend. 1,1% beendeten sie dauerhaft.⁷ In MARVEL-HCM zeigten Frauen und Männer bis Woche 48 eine anhaltende Reduktion der Gradienten, eine Abnahme moderater bis schwerer Mitralinsuffizienzen sowie eine stabile LVEF.⁸

Septale Reduktion: Myektomie oder Alkohol-Septumablation?

Die septale Reduktionstherapie (SRT) bleibt eine zentrale Option, wenn bei einem LVOT-Gradienten≥50mmHg trotz maximal tolerierter medikamentöser Therapie ausgeprägte Beschwerden oder belastungsabhängige Synkopen bestehen. Bei ausgewählten Patient:innen in NYHA-KlasseII können eine relevante SAM-assoziierte Mitralinsuffizienz, Vorhofflimmern oder eine deutliche linksatriale Dilatation zusätzlich für eine SRT sprechen. Eine weitere operationspflichtige kardiale Pathologie, wie bspw. ein strukturelles Mitralklappenproblem, spricht für eine chirurgische Strategie. Die chirurgische Myektomie senkt den LVOT-Gradienten ausgeprägt und langfristig und erlaubt zugleich die Korrektur relevanter Mitralklappen- oder Papillarmuskelanomalien.¹

Die Alkohol-Septumablation (ASA) ist weniger invasiv und kommt vor allem bei höherem Operationsrisiko, höherem Alter oder entsprechender Patientenpräferenz infrage. Im direkten Vergleich verbleiben nach ASA im Mittel höhere Residualgradienten, Reinterventionen sind häufiger und das Risiko einer permanenten Schrittmacherimplantation ist erhöht. Beide Verfahren können die Symptomatik jedoch langfristig verbessern.⁹ Über Verfahren und Zeitpunkt sollte ein erfahrenes HCM-Zentrum gemeinsam mit den Patient:innen entscheiden (Abb.1).¹

SCD-Risiko & Vorhofflimmern

Die Behandlung der LVOTO ersetzt nicht die Risikostratifizierung für den plötzlichen Herztod. Nach überlebtem Herzstillstand durch Kammerflimmern beziehungsweise nach hämodynamisch relevanter anhaltender ventrikulärer Tachykardie ist ein ICD zur Sekundärprävention indiziert.¹ Für die Primärprävention berücksichtigt der HCM-Risk-SCD-Score das Alter, die maximale Wanddicke, den linksatrialen Durchmesser, den maximalen LVOT-Gradienten, ungeklärte Synkopen, HCM-assoziierten SCD in der Familie und NSVT im Langzeit-EKG.¹⁰

Bei einem geschätzten 5-Jahres-Risiko≥6% sollte ein ICD erwogen werden (KlasseIIa), bei 4 bis <6% kann es erwogen werden (KlasseIIb).¹ Im intermediären Risikobereich setzen die europäischen Empfehlungen unterschiedliche Akzente. Die Leitlinie zu ventrikulären Arrhythmien wertet ein LGE≥15%, eine LVEF<50%, eine pathologische Blutdruckreaktion unter Belastung, ein linksventrikuläres apikales Aneurysma oder eine pathogene sarkomerische Variante als zusätzliche Argumente für eine Klasse-IIa-Indikation.¹¹ Gerade in Grenzfällen sollten erwarteter Nutzen, langfristige Risiken der ICD-Therapie und Patientenpräferenz in die gemeinsame Entscheidung einfließen.¹

Vorhofflimmern ist bei HCM häufig und kann durch den Verlust der aktiven atrialen Kontraktion rasch zu einer klinischen Verschlechterung führen.² Nach den europäischen Leitlinien ist bei HCM und klinischem Vorhofflimmern eine dauerhafte orale Antikoagulation unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score empfohlen, sofern keine Kontraindikation besteht.¹²

Nichtobstruktive HCM: therapeutische Lücke

Mit Aficamten steht seit 2026 ein zweiter kardialer Myosin-Inhibitor für Erwachsene mit symptomatischer obstruktiver HCM in NYHA-Klasse II–III in der Europäischen Union zur Verfügung.¹³ MAPLE-HCM verglich Aficamten als Monotherapie direkt mit Metoprolol. Nach 24 Wochen steigerte Aficamten die maximale Sauerstoffaufnahme gegenüber Metoprolol um zusätzliche 2,3ml/kg/min. Aficamten senkte außerdem den LVOT-Gradienten, das NT-proBNP und den linksatrialen Volumenindex stärker und verbesserte die NYHA-Klasse häufiger.¹⁴

Für die symptomatische nichtobstruktive HCM besteht weiterhin keine zugelassene spezifische Therapie mittels Myosin-Inhibitoren. Mavacamten verfehlte in ODYSSEY-HCM die beiden primären Endpunkte.¹⁵ Aficamten zeigte hingegen in ACACIA-HCM positive Phase-III-Ergebnisse, eine spezifische Zulassung für diesen Phänotyp steht jedoch noch aus.¹⁶

Literatur: